- •Глава 3. Общая семиотика 94
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация 293
- •Глава 19. Шизофрения. 393
- •Глава 21. Психогенные заболевания 439
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений 463
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии 515
- •Глава 27. Экспертиза психически больных 538
- •Часть I общие вопросы психиатрии
- •Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии
- •1.1. Этиология и патогенез психических расстройств
- •1.1.1. Генетика психических расстройств
- •1.1.2. Биохимия и иммунология психических расстройств
- •1.1.3. Патоморфологические исследования. Проблема связи структуры и функции мозга
- •1.1.4. Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств
- •1.2. Факторы риска возникновения психической патологии
- •1.2.1. Фактор возраста
- •1.2.4. Климатические и географические факторы
- •1.3. Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •2.1. Клинический метод
- •2.1.1. Опрос больного и наблюдение
- •2.1.2. Субъективный и объективный анамнез
- •2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция
- •2.1.4. Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы
- •2.2. Значение общесоматического и лабораторного обследований
- •2.2.1. Соматический осмотр
- •2.2.4. Лабораторные тесты
- •2.3. Нейрофизиологические методы
- •2.4. Исследование структуры мозга
- •2.5. Психологические методы
- •Глава 3. Общая семиотика
- •3.1. Психопатологические симптомы
- •3.2. Психопатологические синдромы
- •3.3. Понятие расстройств невротического и психотического уровня
- •3.4. Понятие продуктивной и негативной симптоматики
- •3.5. Понятие регистров психических расстройств
- •VIII Судорожные
- •VII Парамнезия
- •VI Помрачение сознания
- •V Снижение
- •Эмоционально-) |гиперестетические| расстройства
- •Судорожные VII Парамнезия VI
- •Психоорганические VIII
- •Г Истощаемость) психической деятельности
- •Глава 4. Расстройства ощущений и восприятия
- •4.1. Расстройства ощущений
- •4.2. Обманы восприятия
- •4.2.1. Иллюзии
- •4.2.2. Галлюцинации
- •4.3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)
- •4.4. Дереализация и деперсонализация
- •4.5. Синдром галлюциноза
- •Глава 5. Расстройства мышления
- •5.1. Расстройства ассоциативного процесса
- •5.2. Патология суждений и умозаключений
- •5.2.1. Бред
- •5.2.2. Сверхценные идеи
- •5.2.3. Навязчивые идеи
- •5.3. Синдромы нарушения мышления
- •Глава 6. Мнестические расстройства
- •6.1. Дисмнезии
- •6.2. Парамнезии
- •6.3. Корсаковский амнестический синдром
- •Глава 7. Нарушения интеллекта
- •7.1. Синдромы недоразвития интеллекта
- •7.2. Синдромы снижения интеллекта
- •Глава 8. Расстройства эмоционально- волевой сферы
- •8.1. Симптомы эмоциональных расстройств
- •8.2. Симптомы расстройств воли и влечений
- •Примечание. Термины, для которых не приведен шифр, не включены в мкб-10.
- •8.3. Синдромы эмоционально-волевых расстройств
- •8.3.1. Депрессивный синдром
- •8.3.2. Маниакальный синдром
- •8.3.3. Апатико-абулический синдром
- •8.4. Физиологический и патологический аффект
- •Глава 9. Расстройства двигательной сферы
- •9.1. Кататонический и гебефренический синдромы
- •9.2. Другие сопровождающиеся возбуждением синдромы
- •9.3. Другие сопровождающиеся ступором синдромы
- •Глава 10. Нарушения сознания
- •10.1. Синдромы снижения уровня сознания
- •10.2. Синдромы помрачения сознания
- •10.2.1. Делирий
- •10.2.2. Аменция
- •10.2.3. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания
- •10.2.4. Сумеречное помрачение сознания
- •Глава 11. Пароксизмальные расстройства
- •11.1. Эпилептиформные пароксизмы
- •11.2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой
- •11.3. Истерические припадки
- •Глава 12. Соматические расстройства и нарушения
- •12.1. Расстройства приема пищи
- •12.2. Расстройства сна
- •12.3. Боли
- •12.4. Расстройства сексуальных функций
- •12.5. Понятие ипохондрии
- •12.6. Маскированная депрессия
- •12.7. Истерические конверсионные расстройства
- •12.8. Астенический синдром
- •Глава 13. Понятие личности. Изменения личности при психических заболеваниях
- •13.1. Акцентуированные личности
- •13.2. Патологическое развитие личности
- •13.3. Изменение личности
- •13.3.1. Шизофренический дефект
- •13.3.2. Органический дефект
- •Глава 14. Классификация
- •14.1. Основные подходы к систематике психических расстройств
- •14.2. Принципы построения нозологической классификации
- •14.3. Основные положения мкб-10
- •Глава 15. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации
- •15.1. Психофармакотерапия
- •15.1.1. Нейролептические (антипсихотические) средства
- •15.1.2. Антидепрессанты
- •15.1.3. Транквилизаторы (анксиолитики)
- •15.1.7. Противосудорожные средства
- •Основные классы противосудорожных средств
- •15.1.8. Лекарственное лечение бессонницы
- •15.1.9. Проблема резистентности
- •15.2. Методы нелекарственной биологической терапии
- •15.3. Психотерапия
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация
- •Глава 16. Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные психические расстройства
- •16.1. Общие вопросы систематики
- •Часть III
- •16.2. Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга
- •16.2.1. Болезнь Алъцгеймера [f00]
- •16.2.2. Болезнь Пика [f02.0]
- •16.2.3. Другие атрофические заболевания
- •16.3. Сосудистые заболевания головного мозга
- •16.4. Психические расстройства инфекционной природы
- •16.4.1. Нейросифилис [а52.1, f02.8]
- •16.4.2. Психические нарушения при спиДе [f02.4]
- •16.4.3. Прионные заболевания
- •16.4.4. Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях
- •16.5. Психические расстройства при опухолях головного мозга
- •16.6. Травмы головного мозга и посттравматические психозы
- •16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях
- •Глава 17. Эпилепсия
- •17.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
- •17.2. Клинические проявления и течение заболевания
- •17.3. Этиология и патогенез
- •17.4. Дифференциальная диагностика
- •17.5. Лечение и профилактика
- •Глава 18. Психические
- •18.1.1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [f10.0]
- •18.1.2. Хроническая алкогольная интоксикация (алкоголизм)
- •18.1.3. Алкогольные (металкогольные) психозы
- •18.1.4. Этиология и патогенез алкоголизма
- •18.1.5. Диагностика алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.6. Лечение алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.7. Профилактика пьянства и алкоголизма
- •18.2. Наркомании
- •18.2.1. Опийная наркомания [f11.2]
- •18.2.2. Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) [f12]
- •18.2.3. Кокаиновая наркомания [f14.2]
- •18.2.4. Злоупотребление стимуляторами нервной системы [f15]
- •18.2.7. Этиология и патогенез
- •18.2.8. Диагностика наркоманий
- •18.2.9. Лечение и прогноз при наркоманиях
- •18.3.Токсикомании
- •18.3.1. Зависимость от седативных и снотворных средств [f13]
- •18.3.2. Злоупотребление холинолитическими средствами
- •18.3.3. Злоупотребление летучими растворителями [f18]
- •Глава 19. Шизофрения.
- •19.1. Шизофрения
- •1 Несколько позже сюда была включена и простая форма шизофрении [Дим о., 1903].
- •19.1.1. Клинические проявления. Синдромальные формы
- •19.1.2. Течение шизофрении. Типы течения
- •19.1.3. Конечные состояния при шизофрении
- •19.1.4. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [f21]
- •19.2. Хронические бредовые психозы
- •19.3. Острые и транзиторные психотические расстройства
- •19.4. Шизоаффективные расстройства
- •19.5. Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств
- •19.6. Дифференциальная диагностика
- •19.7. Лечение
- •19.8. Профилактика
- •Глава 20. Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства
- •20.1. Систематика аффективных психозов
- •20.2. Клинические появления маниакально-депрессивного психоза
- •20.3. Этиология и патогенез маниакально-депрессивного психоза
- •20.4. Дифференциальная диагностика аффективных расстройств
- •20.5. Лечение и профилактика
- •Глава 21. Психогенные заболевания
- •21.1. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств
- •21.2. Реактивные психозы
- •21.2.1. Клинические варианты реактивных психозов
- •21.2.2. Этиология и патогенез реактивных психозов
- •21.2.3. Дифференциальная диагностика
- •21.2.4. Лечение реактивных психозов
- •21.3. Неврозы
- •21.3.1. Клинические проявления различных неврозов
- •21.3.2. Этиология и патогенез неврозов
- •21.3.3. Дифференциальная диагностика
- •21.3.4. Лечение неврозов
- •21.4. Невротические реакции
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений
- •22.1. Психопатии
- •22.2. Клинические типы психопатий
- •22.2.1. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [f60.0]
- •22.2.2. Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [f60.1]
- •22.2.3. Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности) [f60.2]
- •22.2.4. Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально неустойчивое расстройство личности) [f60.3]
- •22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality) [f60.4]
- •22.2.6. Психастеническая психопатия
- •22.2.9. Эмоционально тупые личности
- •22.3. Расстройства влечений
- •22.4. Этиология и патогенез психопатий
- •22.5. Диагностика психопатий
- •22.6. Лечение и профилактика психопатий
- •Глава 23. Умственная отсталость (олигофрения)
- •23.1. Общие положения и систематика
- •23.2. Дифференцированные формы олигофрении 23.2.1. Хромосомные аберрации
- •23.2.2. Наследственные формы олигофрении
- •Примечание. Типы наследования: ад — аутосомнб-доминантный, ар — аутосомно-рецессивный, X — сцепленный с полом.
- •23.2.3. Олигофрении вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций
- •23.2.4. Олигофрении вследствие перинатальной патологии и вредностей постнатального периода
- •23.3. Психозы при олигофрении
- •23.4. Дифференциальный диагноз
- •23.5. Профилактика, лечение и реабилитация больных с олигофренией
- •Глава 24. Особенности психических расстройств в детском возрасте
- •24.1. Детский аутизм
- •24.2. Детское гиперкинетическое расстройство
- •24.5. Тики
- •24.6. Особенности проявления основных психических заболеваний у детей
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии
- •25.1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение
- •25.2. Суицидальное поведение
- •25.3. Отказ от еды
- •25.4. Тяжело протекающий делирий
- •25.5. Эпилептический статус
- •25.6. Фебрильная шизофрения
- •25.7. Злокачественный нейролептический синдром
- •25.8. Отравления психотропными средствами
- •Глава 26. Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи.
- •2£.1. Организация психиатрической помощи в России
- •Часть IV.
- •26.2. Правовые основы оказания психиатрической помощи в России
- •26.3. Деонтология в психиатрии
- •Глава 27. Экспертиза психически больных
- •27.1. Судебно-психиатрическая экспертиза
- •27.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе
- •27.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
- •27.2. Экспертиза трудоспособности психически больных
- •27.3. Экспертиза годности к несению военной службы
- •101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
- •I в последние годы универсальность карбамазепина оспаривается некоторыми авторами, так как он может провоцировать появление миоклонических припадков.
19.1.4. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [f21]
Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) является довольно часто встречающейся патологией. Согласно статистическим показателям, полученным по диагностическим критериям МКБ-9 (в предшествующей классификации шизо- типические расстройства включались в шизофрению как вялотекущая форма), шизотипические расстройства составляли 40 % всей популяции шизофрении. Для шизотипического расстройства характерны неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены, продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические, деперсонализационные расстройства.
Неврозоподобный вариант по многим своим проявлениям напоминает невроз (см. раздел 21.3). При наличии обсессий (на- вязчивостей) на диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) указывают следующие особенности: появление обсессий у больного, структура личности которого не предрасполагает к возникновению навязчивостей (отсутствие тревожности и мнительности), возникновение обсессий без внешнего повода (без психогении), а также быстрое усложнение и расширение психопатологических проявлений (прогреди- ешсность). В случае преобладания истерических проявлений также обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спровоцированное возникновение истерической симптоматики. Чаше всего ранее больному не были свойственны соответствующие формы поведения. При наличии провоцирующих факторов можно заметить явное несоответствие между значимостью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реакций.
Больной 40 лет, инвалид II группы.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился первым ребенком в семье. Беременность и роды протекали нормально. Раннее развитие правильное. В детстве серьезными соматическими заболеваниями не болел. Рос общительным, доброжелательным, веселым. Учился хорошо. После 8-го класса поступил в радиомеханический техникум. Позднее, работая по специальности, окончил вечернее отделение Московского института радиоэлектроники и автоматики. Очень любил свою профессию, дома постоянно что-нибудь паял и мастерил, собирал разные радиодетали. Успешно служил в рядах Советской Армии. Был женат. Сейчас в разводе; имеет от этого брака дочь. После развода с женой живет один.
Настоящее заболевание началось в 20-летнем возрасте. Появились «предобморочные» состояния: страх упасть в обморок в неподходящем месте (в метро, магазине, при переходе улицы и т.п.), сопровождавшийся повышением АД, усилением сердцебиения, ощущением «ватности» ног. Стал боязливым, инертным. Сузился круг интересов, общения. Позже усилился страх людных мест, так как несколько раз «прихватывало в транспорте» (возникали страх смерти, сердцебиение, обильное потоотделение). Неоднократно стационировался в психиатрические больницы. Высказывал жалобы на различные страхи, вялость, повышенную утомляемость. С другими больными общался мало, к вечеру чувствовал себя лучше. Получал лечение нейролептиками и антидепрессантами. После пребывания в стационаре отмечал некоторое улучшение, хотя оиасения и страхи полностью не проходили. Очередное ухудшение возникало без видимой причины. За годы болезни стал пассивен, прекратил мастерить, выбросил все скопившиеся радиодетали. С равнодушием относился к бывшей жене и дочери. Принимал их заботу о себе («Я ведь сам не могу в магазин ходить!»), но не терпел долгого присутствия посторонних в своей квартире. Постоянно принимал поддерживающие дозы лекарств, однако состояние продолжало ухудшаться, усилились страхи и вегетативные кризы. Была оформлена инвалидность (II группа). Последнее время госпитализируется по 2 раза в год, каждый раз в стационаре проводит по 3—4 мес. Вне клиники из дому не выходит. Отмечает увеличение количества ситуаций, вызывающих страх. Некоторые страхи довольно абстрактны и бессмысленны (например, «страх пустого холодильника»).
В соматическом и неврологическом состоянии патологических изменений не отмечается.
Психическое состояние: больной пассивен в беседе, монотонен, лицо гипомимично. Фон настроения снижен. Высказывает жалобы на различные страхи. Понимает их необоснованность, но не может с ними справиться. Отмечает, что больничная обстановка действует на него благоприятно («Рядом с врачами чувствуешь себя спокойнее»). В отделении ведет себя правильно. С больными общается мало, большую часть времени проводит в одиночестве. Практически ничем не занят. Объясняет это отсутствием желания и трудностью сосредоточиться, например, на чтении книг. Реального интереса к жизни дочери не проявляет. Планов на будущее не имеет. «Живу одним днем; страшно думать о том, что будет завтра».
Диагноз: шизотипическое расстройство (шизофрения вялотекущая), неврозоподобная форма с аффективными колебаниями.
Заболевание у данного больного возникло без каких-либо видимых причин в юношеском возрасте. Ведущим психическим расстройством являлся фобический синдром, протекающий на фоне эмоциональных нарушений. По мере развития болезни психопатологическая структура усложнялась: помимо опасений обморочных состояний, появились со временем страх умирания, нелепые страхи («пустого холодильника»). Сузился круг интересов, эмоции стали скудными, появились изменения в мышлении. Таким образом, кроме симптоматики, свойственной неврозу навязчивости, в данном случае наблюдаются выраженные изменения личности, сходные с таковыми при шизофрении. Однако они значительно меньше выражены, и в клинической картине больного отсутствуют типичные для шизофрении психотические расстройства. Все же следует отметить, что в социальном и профессиональном отношении больной грубо дезадаптирован.
Психопатоподобный вариант по своим проявлениям сходен с психическими расстройствами при психопатиях (см. главу 22). Однако у этих больных, помимо патохарактерологичес- ких нарушений, также выявляются заметные изменения личности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из характерных проявлений психопатоподобного поведения при шизофрении является гебоидный синдром (см. раздел 13.3.1) с рас- тормаживанием влечений, асоциальным поведением и неуправляемостью.
В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики в виде появления довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств (например, стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет). Иногда диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) имеет лишь этапное значение, так как в последующим развиваются состояния, характерные для типичной параноидной шизофрении.
„В целом шизотипические психические расстройства достаточно благоприятны. Большинство больных сохраняют работоспособность. Шизотипические расстройства могут протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении стабильно сохраняется неврозоподобная или психопа- топодобная симптоматика с постепенным усложнением психопатологических проявлений и нарастанием изменений личности. Больные становятся лживыми, строят нелепые авантюрные планы, иногда уходят из дому, попадают в криминальные компании, приобщаются к приему наркотических средств и алкоголю. При приступообразном течении могут наблюдаться приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ отмечается в пубертатном возрасте. Поскольку с возрастом происходит нарастание пассивности и равнодушия, в ряде случаев больные становятся послушнее, теряют связь с асоциальной компанией, находят себе несложную работу. Это позволяет им долгое время поддерживать относительную адаптацию (на низком социальном уровне) без специальной помощи врача.
Все указанные выше особенности позволяют отграничивать шизотипические расстройства, с одной стороны, от шизофрении, протекающей с явными психотическими расстройствами, и с другой — от психопатий и неврозов, где не наблюдается прогрессирования заболевания и изменений личности больного.