1.1.4. Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств

Большинство психиатров признают ведущую роль эмоциональ­ного стресса и внутриличностных конфликтов в возникновении таких заболеваний, как неврозы и реактивные психозы. Но и течение многих эндогенных заболеваний может быть модифи­цировано психосоциальными факторами. Так, общеизвестна способность стресса провоцировать возникновение припадка > больного эпилепсией. При МДП первому приступу заболева­ния нередко предшествует значимая для больного психотрав­ма. Описывают психогенно спровоцированные приступы ши­зофрении. Кроме того, показано, что социальный статус па­циента (наличие семьи, профессии, уровень образования) дс начала заболевания во многом определяет течение заболевания, частоту инвалидизации и всю дальнейшую жизнь больного.

Общепринятой теории, объясняющей механизмы влияния психосоциальных факторов на возникновение и проявления психических заболеваний, не существует, но это находит от­ражение в ряде различных подходов и концепций.

Бихевиористский (поведенческий) подход предполагает, чтс формирование поведения человека обусловлено научением, т.е. усвоением того стереотипа поведения, который поощряется об­ществом, и подавлением стереотипов, порицаемых социумом. Теоретической базой такого подхода является учение об услов­ных рефлексах И.П.Павлова. Подобный взгляд вполне уместен при объяснении возникновения аномальных черт характера > человека, воспитывавшегося в необычных условиях (тюрьма, монастырь). Возможно, влиянием научения можно объяснить стремление некоторых душевнобольных находиться в стациона­ре и, напротив, смягчение проявлений шизофрении у лиц, проживающих постоянно среди здоровых (на этом принципе основан метод патронажа). Однако теория положительного и отрицательного подкрепления не может объяснить, почем> сформировавшиеся в детстве и юности черты характера оста­ются относительно стойкими и не подвергаются коренному преобразованию у взрослого человека даже при длительном неблагоприятном воздействии микросоциума. Бихевиористский подход более эффективен в так называемой поведенческой те­рапии (см. раздел 15.3).

Социобиологическое направление исходит из общности про­исхождения человека и животных. Это позволяет использовать животных в качества модели для изучения общих механизмов работы нервной системы. В рамках этого подхода были откры­ты новые механизмы формирования поведения. Так, австрий­ский ученый КЛоренц (1903—1989) обнаружил явление имп- ринтинга, прочного запечатления опыта первых дней жизни е поведении животных. Хотя нет свидетельств ведущей роли импринтинга в формировании личности человека, показано, что некоторые особенности индивидуума, например артикуля­ция (акцент), закладываются в очень раннем детстве. В рам­ках социобиологического подхода было обнаружено, что у высших приматов наблюдаются не только сходные с челове­ком способы выражения эмоций (улыбка, поцелуи, нахмури- вание бровей), но и общественные формы поведения. В ра­ботах Э.Уилсона (1975) и В.П.Эфроимсона (1971) показано, что не только «низшие» с точки зрения морали поведенческие акты (агрессия, конкуренция, стремление к доминированию), но и «высшие» стремления человека (альтруизм, сотрудниче­ство, самопожертвование) являются отобранными эволюцией и генетически закрепленными приспособительными формами поведения.

Согласно психодинамической концепции основные способы социального общения человека складываются в раннем детстве, еще до периода полового созревания. Препятствия в удовлет­ворении важнейших потребностей малолетнего ребенка могут вызывать фиксацию на ранних стадиях развития и у взрослого человека приводить к нарушениям адаптации. При этом пси­ходинамическая концепция уделяет особое внимание неосозна­ваемым процессам в психике человека.

Психодинамическая концепция включает в себя психоанали­тическую теорию З.Фрейда (1856—1939), работы его учеников А.Адлера (1870-1937), К. Г. Юнга (1875-1961) и др. С точки зрения Фрейда, взаимодействие человека с окружающей сре­дой в том или ином направлении определяется сформирован­ным в детстве скрытым конфликтом между силами подсозна­ния и внешней реальностью. При этом движущими силами психики являются сексуальная энергия (либидо), а также стрем­ление к агрессии и самоуничтожению.

В ранних работах Фрейд описывал 3 области психики — 1) бессознательную, содержащую подавленные, т.е. недоступ­ные сознанию, идеи и чувства, которые связаны с особым типом мышления. Этот тип он называет лишенным логики и чувства времени первичным процессом; 2) подсознатель­ную, формирующуюся в процессе развития ребенка и обеспе­чивающую приспособление к реальности на основе логики; 3) сознательную, осуществляющую целенаправленную деятель­ность человека на базе информации, получаемой от подсозна­ния; бессознательная информация недоступна сознанию и мо­жет быть получена им только посредством подсознания.

Позднее З.Фрейд выделил также 3 психические подструктуры:

• ИД, или «Оно», — комплекс биологических влечений и потребностей, в большинстве своем неосознаваемых, требующих удовлетворения (принцип удовольствия);

• Сверх-Я, или Супер-эго, отражающее понятия морали и нравственности, формирующееся под влиянием соци­альной среды и ее запретов, оценивающее каждый по­ступок человека с точки зрения «добра» и «зла»;

— Я, или эго, регулирующее взаимоотношения Оно и Сверх-Я, исходя из принципа реальности.

Основные положения учения Фрейда многократно оспари­вались. Наиболее часто критика психиатров была направлена на пансексуализм психоаналитического учения. Необходимо заметить, что и в работах учеников Фрейда доминирующее значение сексуальности оспаривается и значительно большая роль отводится сознательному. А.Адлер, например, считая стремление к власти важнейшей потребностью человека, по­лагал, что ее блокада в раннем детстве может приводить к сохранению у взрослого комплекса неполноценности, который в свою очередь определяет нарушения поведения и социально- психологической адаптации. В теории К.Г.Юнга ведущее зна­чение придается древним типам поведения (архетипам), полу­чаемым человеком в готовом виде, как результат всего исто­рического процесса формирования общества.

Несмотря на достаточно широкую распространенность осно­ванной на теории Фрейда психоаналитической терапии, важ­нейшие постулаты ее до сих пор не получили эксперименталь­ного подтверждения. Развитие психозов с позиций психоана­литической концепции априорно рассматривается как «проник­новение бессознательных конфликтов в сферу сознания, веду­щее к ее дезорганизации». Более приемлемы некоторые пси­хоаналитические подходы к трактовке невротических рас­стройств. Психоаналитическая терапия также более успешна при лечении мягких форм таких расстройств.

Важное значение для теории и практики психиатрии имеет учение о защитных механизмах [Фрейд 3., 1894; Фрейд А., 1936]. Оно исходит из того, что поведение человека опреде­ляется необходимостью реализовать его доминирующие потреб­ности в приемлемой для общества форме. При невозможнос­ти этого возникает тягостное состояние, называемое фрустра­цией, для уменьшения которого человек бессознательно осуще­ствляет некие психологические действия, снижающие дезорга­низующее влияние стресса. Эти действия, совершающиеся неосознанно, и называют защитными механизмами, или ме­ханизмами психологической защиты (табл. 1.4). Некоторые из них наблюдаются уже в раннем детстве, другие возникают в процессе формирования психики взрослого человека. Иногда защитные механизмы применяются без учета реальной ситуа­ции («на всякий случай») — тогда они мешают человеку осоз­нать его важнейшие потребности, приводят к отказу от дея­тельности и могут вызвать формирование патологического ха­рактера (психопатия) или временного психического расстрой­ства (невроз). Особенно опасно неоправданно частое и стерео­типное применение древних, менее развитых защитных меха-

Название

Таблица 1.4. Защитные механизмы в поведении человека (по З.Фрейду и А.Фрейд)

Проявление в поведени

и

Менее развитые

Избегание

Отрицание

Регрессия

Идентификация

Идеализация

Более развитые

Изоляция аффек- " та Расщепление (диссоциация)

Вытеснение (репрессия)

Конверсия

Обесценивание Рационализация

Замещение (фиксация тревоги)

Отказ от деятельности на том основании, что отсутствуют необходимые способности Непререкаемый оптимизм, уверенность в отсут­ствии реальной угрозы или препятствия (наибо­лее выражено при маниакальном синдроме) Появление более ранних, детских моделей по­ведения в ответ на стрессовую ситуацию (ярко выражена при истерических реактивных психо­зах, например при синдроме Ганзера) Моделирование собственного поведения по об­разцу другого, более авторитетного человека (особенно выражена у демонстративных лично­стей)

Приписывание человеку или событию выдуман­ных безусловно хороших (или безусловно пло­хих) свойств

Сильные чувства отделяются от вызвавших их стрессовых ситуаций

Выделение в собственной психике признаков второй личности, которой и приписываются от­рицательные мысли и поступки (чаще встреча­ется у личностей истерического склада) Неосознанное «забывание» неприятных фактов и нереализованных потребностей, замещение их вполне достижимыми целями Вариант вытеснения, при котором чувство тре­воги и неудовлетворенности преобразуется в со­матические, неврологические или психические расстройства по механизму самовнушения (яв­ляется типичным механизмом возникновения соматических расстройств при истерии) Отрицание наличия каких-либо потребностей вообше, пессимизм, бездеятельность (характер­но для депрессивного синдрома) Вариант обесценивания, при котором логичес­кие рассуждения применяются для того, чтобы объяснить отсутствие потребности как таковой (часто наблюдается у лиц с развитым логичес­ким, рациональным мышлением) Уменьшение чувства тревоги и неудовлетворен­ности, которое связывается с определенными ситуациями. В дальнейшем появляется ложное ощущение, что, избегая неприятных ситуа­ций, можно предотвратить возникновение тре­воги (примером являются ритуалы и ограничи­тельное поведение при неврозе навязчивых со­стояний

)

Гтеркомпенсация

(реактивное

обучение)

Проекция (концеп­туализация)

Интеллектуали­зация

Название

Развитые защитные механизмы

Сублимация

Подавление

Постоянные защиты («броня характера»)

Принятие чувств или совершение поступков, противоположных тем, что были вытеснены, с целью еще большего их подавления (например, приступы нелепого упрямства у тревожно-мни­тельных личностей)

Неприемлемые импульсы приписываются дру­гим людям (так, например, формируются сверх­ценные идеи преследования у паранойяльных личностей)

Замещение нежелательного импульса сложными логическими построениями, сопоставлениями (характерно для личностей шизоидного круга)

Удовлетворение неприемлемой потребности в форме, которая поощряется обществом и при­носит человеку истинное удовольствие, по­скольку осуществленная цель нравственно выше первоначальной, нереализованной (например, воплощение сексуального влечения в художе­ственном творчестве)

Активное перенесение конфликта в область под­сознания: чувства сдерживаются, но не теряют силы

Продолжение таблицы

Проявление в повелении

Юмор, альтруизм, фантазии, ирония, постоян­ная улыбка, высокомерие, дерзость, аутизм

низмов. С точки зрения Фрейда, несовершенство механизмов защиты может быть обусловлено задержкой (фиксацией) на определенных стадиях психосексуального развития. Психотера­пия в этом случае направлена на осмысление подсознательных процессов и поощрение активного преодоления ситуации фру­страции.

Когнитивный подход рассматривает человека как уникальное существо, наделенное в отличие от животных способностью не только наблюдать, но и понимать окружающий мир. Умение человека выделять существенное (форму, гештальт) из окру­жающих объектов рассматривается как одна из основ гештальт- психологии. Изучению логических процессов и этапов форми­рования мышления были посвящены работы выдающихся пси­хологов В.Келлера (1887-1967) и Ж.Пиаже (1896-1980). Осо­бое развитие когнитивная психология получила в эпоху при­менения компьютерной техники. Информационные теории (теория игр, понятие обратной связи) дали новый толчок к изучению мышления человека и созданию искусственного ин

­

теллекта. Представители когнитивного направления связывают появление психических расстройств с ошибками в осмыслении ситуации, основанными на заложенных в человеке глубинных потребностях (потребность рассчитывать на поддержку других, потребность быть любимым, проявлять свою компетентность). По мнению А.Эллиса (1962), причиной большинства неадек­ватных поступков человека являются иррациональные представ­ления («главное — заставить всех, с кем приходится сталкивать­ся, полюбить себя», «важно всегда проявлять компетентность, вести себя, сообразуясь с обстоятельствами, и доводить до успешного конца любое начинание», «жизнь представляется катастрофой, если события представляются не так, как того хотелось бы», «людей, желающих нам зла, следует всегда по­рицать и наказывать», «против суровой жизненной реальности всегда можно найти эффективное средство»), В клинической психиатрии можно уловить подобные представления при лич­ностной патологии — типах личности с преобладанием рацио­нального мышления над эмоциями (психастеники, паранои­ки). На принципах когнитивного подхода основан метод ког­нитивной психотерапии.

С точки зрения социокультурального подхода психические заболевания представляют собой не более чем «миф»; «ярлык», приклеиваемый обществом к человеку, который отличается от многих других людей своими мыслями и поведением, что по­буждает его вести себя, как подобает «больному». Если такой подход в какой-то мере правомерен для культур, в которых аномальные психические процессы поощряются и специально культивируются, то в развитых обществах он неприемлем, ибо противоречит медицинской сущности психиатрии. Социокуль- туральная концепция теоретически тесно смыкается с филосо­фией экзистенциализма, а в психиатрической практике она привела к появлению такого движения, как антипсихиатрия, оказавшего крайне неблагоприятное влияние на развитие пси­хиатрической помощи и положение больных в некоторых стра­нах.