Сумеречное состояние реферат
.docСумеречное состояние-это такое расстройство сознания, для которого характерны следующие признаки:
— внезапное начало и окончание болезненного состояния;
— резкое сужение круга актуальных представлений, мыслей и побуждений, значительное ограничение доступа внешних впечатлений (вероятно, с этим связано происхождение самого термина: больные воспринимают лишь незначительную часть окружающего подобно тому, как с наступлением темноты видится лишь немногое, находящееся вблизи);
— глубокая дезориентировка с последующей полной амнезией. Но в ряде случаев сохраняются элементарная ориентировка в окружающем, правильное узнавание отдельных лиц, элементы самосознания — ориентированное сумеречное помрачение сознания
— неистовое возбуждение, когда больные могут совершать неожиданные тяжелые агрессивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути. Агрессивность и жестокость являются отличительными чертами сумеречного состояния.
В этом состоянии также может наблюдаться внешне правильное и формально упорядоченное, как бы заранее спланированное поведение; т.е. внешне больные могут казаться мало изменившимися, часто их деятельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или сказанное им слово показывают, что больной дезориентирован: не понимает, где он находится, не узнает окружающих его людей, не может назвать число, месяц, год, не помнит своего имени и имен близких ему людей. Речь таких больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы сами с собой.
Сумеречные нарушения сознания встречаются при эпилепсии, опухолях головного мозга, патологическом опьянении, в остром периоде черепно-мозговой травмы, при сосудистых, интоксикационных психозах.
Выделяют следующие виды сумеречного помрачения сознания:
1. Бредовый
2. Галлюцинаторный
3. Дисфорический
4. Амбулаторный автоматизм (сонамбулизм, речевой автоматизм, автоматизм ходьбы)
5. Психогенно обусловленный
Бредовый.
Преобладают бредовые идеи, имеет место бредовое поведение. Амнезия здесь бывает неполной — при расспросе больные сообщают отдельные подробности о возникших в период нарушения сознания бредовых переживаниях
Галлюцинаторный.
Характеризуется доминированием устрашающих иллюзий, слуховых и зрительных галлюцинаций, состоянием галлюцинаторного возбуждения, иногда частичной или отставленной амнезией. В детском возрасте по такому типу могут протекать некоторые виды ночных страхов.
Дисфорический.
Превалируют аффективные нарушения в виде злобы, ярости, страха при относительно негрубом помрачении сознания. Могут выявляться также дромоманические тенденции.
Клинический случай (больной, находившийся на экспертизе в Институте им. Сербского):
Офицер корабля, находясь в отпуске на берегу, ведет себя как обычно: гуляет, общается с людьми, разговаривает с ними, настроение у него ровное, но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее, поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег, но там отдаляется от товарищей, что ранее ему не было свойственно. Он отстает от товарищей и исчезает. В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Затем он проникает в дом отдыха, там прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся.
Пример, еще более трагический, где описывается больная, которая в аналогичном состоянии убила своего ребенка, разрезала живот, вытащила весь кишечник и развесила его в виде белья на веревках. Затем внезапно пришла в себя, с ужасом увидела, что ее ребенок убит и изуродован. Она ничего не помнила и не была в состоянии представить, что это могла сделать она.
Амбулаторный автоматизм.
Пароксизмы расстройства сознания с внешне упорядоченным поведением типа бесцельных и достаточно продолжительных блужданий (автоматизмов ходьбы) при отсутствии бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений. Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей. Припадки амбулаторного автоматизма могут быть приурочены к периоду сна — сомнамбулизм (лунатизм). Близким сомнамбулизму является сноговорение — речевые автоматизмы во сне. В большинстве случаев снохождение и сноговорение имеют невротическую природу и связаны с диссоциированными нарушениями сна. В отличие от невротических эпилептические снохождения (имеются в виду собственно припадки; невротические формы сомнамбулизма могут наблюдаться и у пациентов с эпилепсией) характеризуются определенным (как и припадки) ритмом появления, развиваются в среднем много реже и обычно вне связи с впечатлениями минувшего дня. Разбудить эпилептического сомнамбула невозможно: настойчивые попытки сделать это могут способствовать развитию судорожного приступа. Пароксизмы лунатизма наблюдаются в строго определенное время ночи и воспроизводятся в стереотипной форме. Наутро больные чувствуют себя разбитыми, как после обычного припадка и о факте снохождения, как правило, не помнят. Следует отметить, что давно известно различие между эпилептическими снохождениями и невротическими: если лунатику на ночь перед дверью или у кровати постелить мокрую тряпку, то невротик, ступив на нее, проснется, в то время как эпилептический сомнамбул — нет.
Психогенно обусловленный.
Характеризуется выключением больного из реальной обстановки и переносом в галлюцинаторную, замещающую травматичную для него ситуацию. Окружающее воспринимается неполно, в соответствии с болезненными переживаниями. Поведение больных яркое, выразительное, может быть даже демонстративное. Возможна частичная амнезия, захватывающая большей частью внешние события. Могут быть психогенные эпизоды амбулаторного автоматизма, в частности, сомнамбулизма (пример из художественной литературы — леди Макбет). Истерическое сумеречное помрачение сознания наблюдается при реактивных психозах, а также малопрогредиентной шизофрении с истерическими диссоциативными проявлениями.
Неотложная помощь.
Необходимо обеспечить условия, предотвращающие возможность несчастного случая. Применяя средства фиксации, следует помнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-либо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки, одеяла. Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем больного укладывают на кровать, вводят лекарства и удерживают до окончания приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатрическую больницу.
При возбуждении назначают аминазин или тизерцин по 2-3 мл 2,5%раствора внутримышечно (возможны повторные введения). Довольно быстрый успокаивающий эффект достигается введением в клизме 1 - 2 г хлоралгидрата и 0,1 г кофеина в50-60 мл крахмальной слизи. Если возбуждение выражено очень резко, внутримышечно вводят гексенал или тиопентал-натрий (0,5-0,6 г), приготовив ex tempore 5% раствор. После некоторого успокоения применяют клизму с хлоралгидратом, барбитал-натрием и кофеином.
В более тяжелых и затяжных случаях, не поддающихся действию аминазинаи и тизерцина, применяют внутримышечно галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2раза в день). Иногда возбуждение купируют внутримышечным введением указанных выше доз аминазина (тизерцина) в сочетании с галоперидолом.
Наиболее быстрый седативный эффект достигается внутривенным медленным введением аминазина (до 3 мл 2,5% раствора аминазина с 10-20 мл 40%раствора глюкозы). Целесообразно внутривенное или внутримышечное введение 10мл 10% раствора глюконата кальция либо внутривенное введение хлорида кальция. Как только возбуждение уменьшится, эти медикаменты следует назначать внутрь (например, аминазин или тизерцин до 300 мг) до полного устранения сумеречного состояния, в тех случаях, когда сумеречное состояние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя противоэпилептические средства и нейролептики в меньших дозах.
Госпитализация необходима в психиатрическое учреждение во всех случаях сумеречного состояния.