4.2.2. Галлюцинации

Галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действитель­ности ничего нет. Галлюцинации указывают на наличие гру­бого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встре­чаются как изолированное расстройство (см. раздел 4.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответ­ствующей терапевтической тактики следует тщательно проана- .лГИзировать особенности проявления данного симптома у конк­ретного больного.

Существует несколько подходов к классификации галлюци­наций. Наиболее старый и традиционный способ — разделе­ние по органам чувств. Таким образом выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутрен­них органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда на­поминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией довольно ясно ощущала у себя внутри дракона, голова кото­рого протягивалась сквозь ее шею, а хвост вылезал через зад­ний проход. Различие галлюцинаций по органам чувств несу­щественно для диагностики. Следует лишь отметить, что зри­тельные галлюцинации значительно чаще встречаются при ос­трых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, неред­ко указывают на хронический стойкий психоз (например, при шизофрении).

Возникновение вкусовых и особенно обонятельных галлю­цинаций при шизофрении обычно свидетельствует о злокаче­ственном, резистентном по отношению к терапии варианте психоза.

Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возни­кающие при засыпании, называются гипнагогическими, при пробуждении — гипнопомпическими. Хотя эти симптомы не от­носятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, однако при тяжело протекающих соматических заболеваниях и алкогольном абстинентном синдроме они служат ранним признаком начи­нающегося делирия и указывают на необходимость начать спе­цифическое лечение.

Больной 38 лет, длительное время злоупотреблявший алкого­лем, на фоне тяжелой абстиненции никак не мог уснуть, ворочался в постели. При попытке заснуть сразу же возникали кошмарные сно­видения (больному снилось, что он лежит среди множества змей), заставлявшие его немедленно проснуться. В одно из пробуждений в темноте отчетливо увидел мышь на спинке кровати. Протянул руку и прикоснулся. Мышь была теплая, покрытая мягкой шерсткой, сидела довольно основательно и никуда не убегала. Больной отдер­нул руку, вскочил с постели, со всей силы ударил по воображае­мому животному подушкой. Включив люстру, мыши не нашел. Каких-либо других видений в этот момент уже не было. Лег, попы­тался уснуть. Позже вновь проснулся и увидел на одеяле маленькое существо с тонкими острыми рожками, худыми ножками с копыта­ми и длинным хвостом. Спросил «бесика», что ему нужно. Тот засмеялся, однако не убежал. Больной пытался схватить его, но не поймал. При включенном свете все видения исчезли. На следующую ночь пациент с признаками острого алкогольного делирия был гос­питализирован в психиатрическую больницу.

Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопом- пические галлюцинации отмечаются при нарколепсии (см. раздел 12.2).

Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук ко­лес; голоса в голове при включении телевизора; слуховые гал­люцинации, возникающие под душем. С прекращением дей­ствия раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.

Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных пси­хозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие пере­живания человека (женщина, потерявшая мужа, разговарива­ет с его фотографией, слышит как муж ходит, поет ей колы­бельную песню).

Шарль Бонне описал возникновение галлюцинаций у лю­дей с резким снижением зрения (старческой катарактой). По­добные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций игра­ет роль механизм сенсорной депривации (например, при дли­тельном пребывании человека в темной пещере).

По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.

Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами). Элемен­тарные галлюцинации чаще указывают на неврологическое за­болевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухо­лях мозга, сосудистом поражении, в области эпилептогенного склеротического очага).

Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализато­ром, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующую речь весьма различного содер­жания. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцина­ций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых чело­веком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), уг­рожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасило­вать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного). Вербальные галлюцинации чаще воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять'«команды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодо­леть настойчивые требования голоса, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство, выпрыгнуть в окно, наносить себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет рассматривать императивные гал­люцинации как показание к недобровольной госпитализации.

Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сра­зу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (на­пример, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.

Очень важным для проведения диагностического поиска яв­ляется разделение обманов восприятия на истинные галлюцина­ции и псевдогаллюцинации. Последние были описаны В.Х.Кан- динским (1880), который заметил, что в ряде случаев галлю­цинации значительно отличаются от естественного процесса восприятия окружающего мира. Если при истинных галлюци­нациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам: наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естествен­но, как бы через органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать. Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а «образы предметов», улавливает не звуки, а «об­разы звуков». В отличие от подлинных предметов псевдогал­люцинаторные зрительные образы лишены телесности, весо­мости, находятся не среди существующих предметов, а в эфи­ре, в другом воображаемом пространстве, в сознании больно­го. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука — тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слу­хом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывается воздей­ствие, что образы специально вкладываются им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, маг­нитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздей­ствия. Иногда пациенты сравнивают вербальные псевдогаллю­цинации со звучащими мыслями, не различая при этом по тембру, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псев­догаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недо­ступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувствен­ного горизонта), например с Марса, из другого города, из подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями адекватно их представлению о сути наблюдаемых ими явлений: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, по большей части уверены, что окружающие не могут воспринимать такие же образы, поскольку те якобы передаются специально для больного. Можно перечислить мно­жество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истин­ных (табл.4.1), однако следует учитывать, что у одного боль­ного не бывает всех перечисленных признаков одновременно, поэтому к псевдогаллюцинациям следует относить любую гал­люцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окру­жающего мира.

В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации впол­не соответствуют понятию «галлюцинации»: являются призна­ком психоза, больные обычно не могут относиться к ним кри

-

Псевдогаллюцинации

Таблица 4.1. Основные нрнзнакн истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

Истинные галлюцинации

Наделены всеми свойствами ре­альных предметов: телесностью, весомостью, ярким звучанием

Проецируются в реальное про­странство, непосредственно ок­ружающее больного, тесно свя­заны с конкретными предмета­ми обстановки, взаимодейству­ют с ними

Существует уверенность в есте­ственном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях через ана­лизаторы

Больной уверен, что все окру­жающие воспринимают те же Оамые предметы точно так же, как он

Больной поступает с вообража­емыми предметами, как с ре­альными: пытается взять их в руки, убегает от преследовате­лей, нападает на врагов

Воспринимаются как угрожаю­щие жизни и физическому здо­ровью пациента

Как правило, нестойки, остро возникают, нередко усиливают­ся в вечернее время

Лишены чувственной живости, ес­тественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны

Проецируются в воображаемое про­странство, исходят либо из тела больного (интрапроекция), либо из областей, недоступных его анализа­торам, не соприкасаются с предме­тами реальной обстановки и не за­слоняют их собой

Производят впечатление насиль­ственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психо­логического воздействия

Больной считает, что образы пере­даются ему специально и недоступ­ны органам чувств окружающих

Больной не может убежать от гал­люцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом рассто­янии, зато иногда пытается «экра­нировать» свое тело от воздействия

Воспринимаются как попытка пси­хического насилия, стремление по­работить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума

Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсе

м

тически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление, невзирая на их отличие от обычных, реальных пред­метов. В связи со сказанным заметим, что некоторые психи­атры, считая термин «псевдогаллюцинации» не вполне удач­ным, употребляют вместо него более осторожное название «галлюциноиды» [Осипов В.П., 1923; Попов А.Е., 1941].

Истинные галлюцинации не представляют собой нозологи- чески специфичного явления, могут наблюдаться при широ­ком круге экзогенных, соматогенных и органических психозов

.

Принципиально возможно их появление и при остром присту­пе шизофрении (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или соматическом заболевании). Однако наиболее ярко они проявляются при делириозном по­мрачении сознания (см. раздел 10.2.1).

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных большей спе­цифичностью. Хотя они не рассматриваются как патогномо- ничный симптом, однако в клинической практике значитель­но чаще, чем при каком-либо другом заболевании, встреча­ются при параноидной шизофрении (см. раздел 19.1.1). Псев­догаллюцинации — важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического автоматизма Кандинско­го—Клерамбо (см. раздел 5.3). Приведем пример.

Больной 44 лет, инженер, наблюдается психиатрами в тече­ние последних 8 лет в связи с жалобами на угрожающие голоса и впечатление физического дистанционного воздействия. Заболевание началось с ощущения, что у больного снижается работоспособность в собственной квартире. После исследования различных комнат об­наружил ухудшение самочувствия на кухне, длительное пребывание на которой вызывало ощущение, что «луч проникает в мозг». Пы­тался выяснить, кто живет в соседних квартирах. Вскоре одновре­менно с действием луча стал слышать в голове оклики по имени, к которым иногда присоединялись оскорбления и короткие угрозы («убьем...», «мы тебя достанем...», «попался...»). Не мог понять, кто его преследует, поскольку голоса были тихие, с неестественным «ме­таллическим» тембром. В милиции ему в помощи отказали. «По­нял», что преследование организовано группой милиционеров, вы­думавших какой-то специальный прибор. Несмотря на возражение родственников, сменил квартиру на расположенную в другом районе Москвы. Там сначала чувствовал себя неспокойно, но «голоса» не возникали, а примерно через 2 нед вновь появились. Пытался ухо­дить от них в лес, где ему было спокойнее. Дома смастерил сетку из проволоки, чтобы экранировать голову от воздействия, но с ра­зочарованием обнаружил, что это не помогает.

Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные не могут скрьггь от врача значимых для них переживаний. После лече­ния, а также у больных в подостром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Созна­вая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать то, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом слу­чае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности пове­дения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто от­влекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, что­бы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса.

Следует учитывать, что с помощью психологического вну­шения можно вызвать галлюцинации и у здорового человека (например, при гипнозе), поэтому в сложных экспертных слу­чаях нужно особенно осторожно строить беседу с больным, не провоцируя его на излишнюю подозрительность. Если паци­ент, не производящий впечатления душевнобольного упомина­ет, что испытывает галлюцинации, нужно попросить его са­мостоятельно, без наводящих вопросов подробно рассказать о переживаниях. Как правило, пациент, симулирующий галлю­цинации, не может описать их детально, поскольку не имеет чувственного опыта. Однако врач, уверенный в наличии у больного галлюцинаций (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собесед­ника рассказывать об испытанном категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера ве­чером?», «Что вы видите?». На методике внушения основаны и отдельные симптомы, позволяющие своевременно выявить у больного готовность к возникновению галлюцинаций (напри­мер, в дебюте алкогольного делирия). Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсут­ствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и по­просить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы — предложить пациенту поговорить цр телефону, отключенному от сети, при этом больной бесе­дует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), можно попросить больного «прочитать», чтб «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).

Необходимым условием, позволяющим достоверно выявить галлюцинации, является и доверительное отношение больного к собеседнику. Иногда он делится со своими родными или, наоборот, случайными людьми переживаниями, о которых не рассказывает врачу. Эротические переживания, циничные ос­корбления, жестокие образы больной, возможно, скроет в беседе с группой докторов, но охотно доверит их своему ле­чащему врачу.