23.2.4. Олигофрении вследствие перинатальной патологии и вредностей постнатального периода

Одной из частых причин олигофрении являются осложнения, возникающие при родах. Это в первую очередь асфиксия в родах, кровоизлияния и травмы. Разделить эти причины не всегда возможно, поскольку нередко они возникают одновре­менно. Картина олигофрении при этом не отличается специ­фичностью, конкретные симптомы во многом зависят от ло­кализации и тяжести поражения. Соответственно степень оли­гофрении может быть различной — от легкой дебильности до тяжелой идиотии. Чаще, чем при наследственных формах оли­гофрении, возникает нарушение таких предпосылок интеллек­та, как память и внимание. Весьма вероятно возникновение неврологической симптоматики — парезов и параличей, псев- добульбарной дизартрии, алалии, судорожных припадков. Признаки олигофрении нередко сочетаются с такими прояв­лениями психоорганического синдрома, как истощаемость, утомляемость. Нередко обнаруживается внутричерепная гипер- тензия.

В постнатальном периоде важнейшей причиной олигофре­нии являются тяжелые мозговые инфекции (менингиты и ме- нингоэнцефалиты). Во многом тяжесть последствий инфекции зависит от индивидуальной реактивности организма. Иногда такие инфекции, как корь, коклюш, пневмония, возникая в раннем детском возрасте, могут вызвать параэнцефалит, кото­рый становится причиной умственной отсталости. Травмы у детей первых лет жизни редко являются причиной задержки психического развития, поскольку такие дети находятся под постоянным наблюдением родителей. Клиническая картина таких олигофрений также неспецифична. Довольно часто об­ращает на себя внимание мозаичный, неравномерный харак­тер психического дефекта, когда не все психические функции нарушаются в одинаковой степени, что делает такую олигоф­рению более сходной с органическими деменциями, возника­ющими в более старшем возрасте.

К олигофрении также может приводить рано возникшая эн- докринопатия. Чаще других встречается задержка развития вследствие недостаточности щитовидной железы — кретинизм.

Отмечаются как редкие наследственные формы заболевания, так и варианты, вызванные экзогенными вредностями (недо­статком йода, аутоиммунным или инфекционным поражени­ем щитовидной железы и гипофиза). Заболевание значитель­но чаще наблюдается у девочек. Характерны малый рост, на­рушение развития зубов, замедление окостенения, артериаль­ная гипотония и брадикардия, атония кишечника. В ряде случаев своевременное назначение тиреоидина предупреждает развитие тяжелого психического дефекта.

23.3. Психозы при олигофрении

Хотя в большинстве руководств психозы при олигофрении описываются как самостоятельная нозологическая единица, нередко высказывается мнение о том, что, возможно, данные расстройства по своей природе фактически являются вариан­тами других заболеваний (шизофрении, психогений и экзоген­ных психозов). Этому соответствует большое разнообразие ва­риантов психозов и их симптоматики. Нередко возникают сим­птомы, свойственные шизофрении (бред, галлюцинации, ка- татонический ступор или возбуждение), аффективным психо­зам (депрессии), эпилепсии (сумеречные состояния, дисфо­рии), экзогенным психозам (делирий, галлюциноз), истерии (псевдодеменция, истерические припадки). Однако довольно часто проявления психоза крайне примитивны, стереотипны и малодифференцированны, что не позволяет обнаружить сход­ство ни с одним из известных психозов. Вероятность возник­новения психозов резко повышается с наступлением пубертат­ного периода. Это позволяет рассматривать гормональные пе­рестройки как одну из важных причин психозов при олигоф­рении. Среди других причин называют нарушения ликвороди- намики, экзогенные вредности (инфекции, интоксикации, травмы) и психогении. Нередко появлению психоза предше­ствуют нарастание головных болей, головокружения, раздра­жительности, нарушений сна, резкая утомляемость и истоща­емость. Сами психотические эпизоды чаще непродолжительны (1—2 нед), однако для них характерна повторяемость, хотя с течением времени выраженность приступов и их продолжитель­ность обычно уменьшаются.

Хотя симптомы могут напоминать самые различные психо­зы, обычно наблюдаются некоторые особенности клинических проявлений, отличающие данные расстройства от типичных. Депрессии нередко проявляются довольно примитивными ипо­хондрическими жалобами, тревогой. Больные нелепо обвиня­ют себя, нередко стереотипно обзывают себя «дураком», «пло­хим», не объясняя причин своего недовольства. Часто в та­ком состоянии они ищут помощи и защиты у близких. При­ступы психомоторного возбуждения более свойственны пациен­там с тяжелой олигофренией и сопровождаются импульсивно­стью, бессмысленной агрессией и самоагрессией, разбрасыва­нием вещей, попытками укусить или исцарапать себя или ок­ружающих. Реже наблюдаются эпизоды ступора, иногда с от­казом от еды. Бред при олигофрении никогда не имеет строй­ной системы, бредовые идеи примитивны и стереотипны. Преобладают идеи отношения, преследования, ипохондричес­кие высказывания. Характерен бред «малого размаха» с интер­претацией конкретных бытовых ситуаций. Хотя такой бред обычно нестоек, по миновании острого эпизода критика обыч­но не восстанавливается и больные продолжают верить в спра­ведливость своих болезненных высказываний. Хотя при оли­гофрении могут возникать и галлюцинаторные эпизоды, но боль­ные редко могут настолько четко описать свои пережи­вания, чтобы можно было определить характер галлюцинаций (истинные или псевдогаллюцинации). Возможно, часть галлю­цинаторных эпизодов представляет собой редуцированный де­лирий.

Больная 29 лет поступила в психиатрический стационар в свя­зи с приступами овладевающих представлений, во время которых пол­ностью погружалась в себя, не отвечала на вопросы, ярко эмоцио­нально переживала свои фантазии.

Из анамнеза известно, что мать больной имела признаки погра­ничной умственной отсталости, умерла в молодом возрасте от рака. Младший брат больной страдает олигофренией. Сама больная на учете у психиатров с раннего детского возраста. Поздно начала го­ворить, развивалась со значительным отставанием. В детские дош­кольные учреждения не ходила, воспитывалась отцом и мачехой. Было предложено обучаться в специальной школе для детей с задер­жкой психического развития. Окончила 8 классов, научилась читать, писать, считать в пределах нескольких десятков. Помогала мачехе торговать фруктами из своего сада. Некоторое время работала в сто­ловой, но к ответственной работе ее не допускали, так как могла совершить нелепые поступки (например, опустить в котел неощипан­ную и непотрошеную курицу). Очень тяжело переживала упреки со стороны окружающих, чувствовала пренебрежение и нелюбовь близ­ких. Всегда отличалась впечатлительностью и романтической востор­женностью, часто сочиняла стихи, например:

...И вот объявили, что время — пора, Пора расставаться мне с мамой и папой. А дух захватил сильно меня, А поезд тронул, пошел по рельсам дальше. Спасибо, девушка рядом была, Она мне очень помогала, отвлекала. Она мне рассказывала про себя, А я ее слушала и понимала. А я ее слушала, а поезд шел, Волнение, правда, немного осталось, И спать мне пора, а не засыпалось, Таблетки пила, но поздно.

Поезд качал, он тряс меня, И шел так быстро — колеса шумели. И тут я вспомнила, что папа дал Мне седуксен из портфеля...

С 18-летнего возраста стала испытывать сильное влечение к маче­хе: старалась обнять, приласкать ее, не отходила от нее ни на мину­ту, предлагала свою помощь. В этот период стала мечтать о том, как спасает мачеху из огня, выносит ее на себе. Все представляла себе очень образно, при этом замолкала, полностью погружалась в себя; не сразу могла отличить реальность от вымысла, если ее отвле­кали от таких мечтаний. По совету родных поехала на лечение в Москву. Была безмерно счастлива, когда ее приняли в московскую клинику. Очень привязалась к своему лечащему врачу, все время думала о ней. Представляла себе, как врач тонет, а сама больная бросается в воду и вытаскивает ее. Потом представляла себе, как они с врачом грузят на телегу кирпичи. Появляются разбойники и бро­саются на них с ножом. Больная заслоняет собой врача, и нож вон­зается ей в живот. В этот момент испытывала такую боль, что вскрикивала и хваталась руками за живот; чувствовала, как теплая кровь разливается по ее рукам.

При осмотре больной обращает на себя внимание несколько дис- пластичное округлое лицо с монголоидным разрезом глаз. Суждения больной примитивны. Испытывает большие трудности со счетом, несколько легче считает «в рублях», умеет умножать только на 1 и 2, вычитает с ошибками. Пишет крупным почерком, медленно, с орфографическими ошибками. Степень олигофрении больной оцене­на как дебильность. Начато лечение мягкими нейролептическими средствами (сонапакс, небольшие дозы трифтазина). Значительно уменьшилась частота приступов фантазий, стала более раскованной; помогала другим больным, мыла полы в отделении. Ежегодно про­сила вновь принять ее в отделение, поскольку только здесь чувство­вала себя нужной.