1.2.4. Климатические и географические факторы

Большинство психических заболеваний не обнаруживает тесной связи с этими факторами. Так, шизофрения примерно с оди­наковой частотой встречается в странах с холодным и жарким климатом. Вместе с тем метеорологические условия могут вли­ять на самочувствие и частоту обострений у больных с сосуди­стыми заболеваниями и с перенесенной в прошлом черепно- мозговой травмой. У больных эпилепсией пребывание в жар­кой атмосфере может спровоцировать возникновение припад­ков. Для ряда эндогенных психозов (особенно для МДП и рекуррентной шизофрении) характерны сезонные обострения в осенне-весенний период, не имеющие четкой связи с ме­теоусловиями. В отдельных работах сообщается также о влия­нии солнечной активности на вероятность рождения детей, которые в последующем заболеют шизофренией. Считается, что рожденные в «темные» месяцы года (зимой — в северном полушарии, летом — в южном) имеют несколько большую вероятность возникновения этого заболевания.

1.3. Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний

До 50-х годов XX столетия развитие эпидемиологических ис­следований было в основном связано с изучением инфекци­онных заболеваний. Хотя еще в XIX в. описывались «психи­ческие» [Гезер Г., 1867] и «умственные эпидемии» [Реньяр П., 1889], именно при изучении инфекционных болезней были разработаны эффективные методы выявления заболеваний, оценки путей их распространения, расчета уровня риска.

Во II половине XX в. эпидемиологический метод стал ши­роко применяться и для изучения неинфекционных болезней. Это в первую очередь было связано с потребностью общества в эффективном планировании деятельности медицинских уч­реждений. В настоящее время данные о распространенности заболеваний являются одной из основ организации системы здравоохранения, однако эпидемиологический метод оказался чрезвычайно полезен и для теоретического исследования при­роды неинфекционных заболеваний. Так, изучение распрост­раненности психических заболеваний в различных культурах, географических зонах, среди разных рас и социальных слоев позволяет выявить факторы, существенно влияющие на риск возникновения болезни. Кроме того, эпидемиологический метод в процессе специальных исследований позволяет на практике оценить некоторые исходные теоретические положе­ния. Например, при проведении массовых профилактических мероприятий весьма важно с помощью эпидемиологического метода подтвердить эффективность и правомочность предлагае­мых мер профилактики.

Основными показателями в эпидемиологии являются забо­леваемость, болезненность и риск развития того или иного за­болевания.

Под заболеваемостью (incidence) обычно понимают число новых больных, появившихся среди населения за год, а под болезненностью (prevalence, пораженность, распространенность болезни) — общее число больных, включающее ранее состо­явших на учете и вновь заболевших за год. Как правило, эти показатели рассчитываются на 1000 или 10 000 населения. Риск по заболеванию отражает вероятность появления соответствую­щего заболевания у каждого человека на протяжении так на­зываемого «опасного возраста» данной болезни. Для оценки эффективности лечебно-профилактической работы могут ис­пользоваться и другие критерии, например интенсивные по­казатели инвалидизации и уровня профессиональной занятос­ти больных.

Эпидемиологические исследования проводят чаще всего 2 основными методами: путем анализа прошлых событий, уста­новления их значимости в происхождении и развитии болез­ней (ретроспективный метод) и путем непосредственного про­слеживания определенных групп населения или больных с це­лью выявления факторов, имеющих этиологическое или пато­генетическое значение (метод когорт). Каждый из этих мето­дов обладает как определенными недостатками, так и преиму­ществами.

Необходимо учитывать, что при исследовании больших групп населения любой из эпидемиологических методов всег­да предполагает существование некоего скрытого «резерва» неучтенных больных даже при соблюдении всех требова­ний, предъявляемых к изучению распространенности заболе­ваний.

Официальные статистические показатели распространенно­сти психических расстройств в России базируются на данных психоневрологических диспансеров (ПНД) и могут быть суще­ственно ниже полученных при специальных научных исследо­ваниях. При обследовании небольших групп населения (напри­мер, в малонаселенной сельской местности или изолирован­ном трудовом коллективе) можно увеличить надежность выяв­ления больных путем сплошного обследования (например, пу­тем диспансеризации, в ходе переписей или с помощью под­ворных обходов).

Данные, полученные при сплошном изучении малых групп населения, могут быть перенесены на крупные популяции, однако для этого исследованная группа должна отличаться реп­резентативностью, т.е. быть сопоставимой по составу и усло­виям жизни со всей популяцией.

Эпидемиологические данные имеют большое значение для развития научных исследований (аналитическая эпидемиоло­гия). Так, одним из методов, применяемых в генетике, яв­ляются эпидемиологические популяционные исследования. Поиск корреляций между эпидемиологическими показателями и условиями жизни населения дает важную информацию для установления этиологии и патогенеза заболеваний. Однако эпидемиологически значимые факторы не должны рассматри­ваться как синонимы этиологических, поскольку среди них могут быть первичные (независимые) и вторичные (производные от многих других). Следует учитывать, что всегда значительно проще выявить факторы, непосредственно предшествовавшие появлению заболевания, и намного труднее — действовавшие задолго до возникновения болезненного процесса. Примером аналитических эпидемиологических исследований являются попытки установления корреляций между различными заболе­ваниями и социально-экономическим положением отдельных групп населения. Так, показаны преимущественная распрост­раненность шизофрении и органических поражений головного мозга среди малообеспеченного населения и преобладание не­врозов у богатых. Однако социально-экономические показате­ли не следует рассматривать как первичные, поскольку разли­чия в учтенных случаях заболеваемости могут объясняться раз­личной обращаемостью за помощью, а также возможным дрей­фом душевнобольных из верхних в более низкие социально- экономические слои населения.

Сопоставимость результатов эпидемиологических исследова­ний является важной проблемой, обусловленной различным уровнем выявления заболеваний, расхождением в диагности­ческих подходах. Следует подчеркнуть, что, несмотря на раз­личие в диагностических подходах, распространенность наибо­лее тяжелых психических расстройств (психозов) оценивается примерно одинаково в самых разных странах (1,5—3% от об­щей численности населения); при оценке частоты пограничных нарушений психики наблюдаются значительно большие рас­хождения (от 4 до 20%). Унификация диагностических подхо­дов, создание тщательно разработанных международных клас­сификаций (см. раздел 14.3) позволяют значительно повысить сопоставимость результатов.

Уровень выявления заболеваний во многом зависит от тер­пимости общества к психически больным, экономического со­стояния страны и доступности медицинской помощи. Так, в первой половине прошлого столетия показатель распространен­ности психических заболеваний для ряда европейских стран составлял 2—3 больных на 1000 населения, а в России был существенно ниже — 1 на 1000 населения [Яковенко В.И., 1906].

Сведения о динамике учтенной заболеваемости и болезнен­ности в Российской Федерации за последние 30 лет приведе­ны в табл. 1.6 и 1.7. Из представленных данных видно, что учтенная распространенность психических расстройств суще­ственно возросла с середины 60-х годов и колеблется в после­днее время от 42 до 48 человек на 1000 населения. Обращает на себя внимание и изменение структуры показателей. Так, если в середине 60-х годов около 40% всех психически боль­ных составляли пациенты с тяжелыми расстройствами психи-Таблица 1 .6. Динамика и структура психиатрической заболеваемости в России по годам (по данным официального учета, проводимого психоневрологическими диспансерами) Заболеваемость (на 1000 населения)	1965	1970	1975	1980	1985	1986	1987	1988	1989	1990	1991
Взятые под диспансерное	2	2,7	3,3	4,2	4,7	4,7	4,4	3,5	3	2,7	2,3
наблюдение,
в том числе с
— психозами	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5	0,6	0,5	0,4	0,4	0,3	0,3
— непсихотическими	0,7	0,8	0,9	0,6	1,1	1,2	и	0,7	0,6	0,5	0,5
расстройствами								0,4	0,3	0,3	0,3
— умственной отсталостью	0,2	0,4	0,3	0,4	0,4	0,4	0,5
— наркологическими	0,6	1	1,6	2,4	2,7	2,5	2,3	2	1,7	1,6	1,2
расстройствами									3,8	3,6	3,1
Взятые под консультативное	—	—	—	—	—	—	—	—
наблюдение,
в том числе с расстройст­
вами										1,6	1,5
— психическими									1,4 2,4
— наркологическими										2	1,6
ИТОГО...	2	2,7	3,3	4,2	4,7	4,7	4,4	3,5	6,8	6,3	5,4

Таблица 1.7. Динамика и структура психиатрической болезненности (распространенности болезней) в России ио годам (ио данным официального учета, проводимого психоневрологическими диспансерами) Болезненность (на 1000 населения)	1965	1970	1975	1980	1985	1986	1987	1988	1989	1990	1991
Состоящие под диспансерным	11,3	17,9	24,8	33,2	39,6	40,1	40,5	39	37	35,3	34,2
наблюдением,
в том числе с
— психозами	4,5	5,2	6,2	7,1	7,4	7,5	7,5	7,2	6,9	6,7	6,6
— непсихотическими	3	5	5,8	6,5	7	7,1	7	6,1	5,5	5,1	4,8
расстройствами
— умственной отсталостью	1,5	3	4,2	4,9	5,6	5,7	5,6	5,5	5,4	5,4	5,3
— наркологическими	2,3	4,7	8,6	14,7	19,6	19,8	20,4	20,2	19,2	18,1	17,5
расстройствами
Состоящие нод консультатив­	—	—	—	—	5,9	6,3	7,6	8,6	8,2	8,2	8,2
ным наблюдением,
в том числе с расстройст­
вами:
— психическими					2,6	3	3,3	4,1	3,9	4,2	4,4
— наркологическими					3,3	3,3	4,3	4,5	4,3	4	3,8
ИТОГО...	11,3	17,9	24,8	33,2	45,5	46,4	48,1	47,6	45,2	43,5	42,4

ки (психозами), то через 20 лет их доля сократилась вдвое и около 80% пользующихся психиатрической помощью к сере­дине 80-х годов составляли больные алкоголизмом, пациенты с мягкими непсихотическими расстройствами и умственной отсталостью.

Таким образом, «психиатрия психозов» превратилась в «пси­хиатрию пограничных расстройств». Важно отметить также су­щественное снижение темпа роста контингентов больных. За 1985—1989 гг. численность больных, наблюдающихся в дис­пансерах, даже сократилась за счет введения категории кон­сультативного учета.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. — JI.: Наука, 1988. - 262 с.

Вальдман А.В., Александровский Ю.А. Психофармакотерапия невроти­ческих расстройств (экспериментально-теоретический и клинико- фармакологический анализ) / АМН СССР. — М.: Медицина, 1987. - 288 с.

Годфруа Ж. Что такое психология: Пер. с франц. — В 2 томах. —

- М.: Мир, 1992.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и пси­хопатология очаговых поражений мозга. — М.: Медицина, 1977. — 360 с.

Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. — М.: Медицина, 1977.

Каплан Г.И., Сэдок БДж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. - Т.1: 672 с. - Т.2: 528 с.

Кречмер Э. Строение тела и характер. — М.: Педагогика-Пресс, 1995. - 608 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. — М.: Медицина, 1983. — Т.1-2.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Меди­цина, 1999. - Т.1—2.

Семичев С.В. Предболезненные психические расстройства. — Л.: Медицина, 1987. - 184 с.

Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы: Пер. с англ. — М.: Педагогика, 1993. — 144 с.

Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции: Пер. с нем. — М.: На­ука, 1989.

Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. — М.: Медицина, 1949. - 352 с.

Эфроимсон В.П., Блюмина М.Т. Генетика олигофрений, психозов, эпилепсии. — М.: Медицина, 1978. — 341 с.