24.5. Тики

Тики [F95] возникают у 4,5 % мальчиков и 2,6 % девочек, обычно в возрасте 7 лет и старше, обычно не прогрессируют и у части больных полностью исчезают по достижении зрело­сти. Тревога, страх, внимание окружающих, применение пси­хостимуляторов усиливают тики и могут их спровоцировать у взрослого излечившегося от тиков человека. Нередко обнару­живают связь между тиками и неврозом навязчивых состояний у детей. Всегда следует тщательно дифференцировать тики от других двигательных нарушений (гиперкинезов), нередко явля­ющихся симптомом тяжелых прогрессирующих нервных забо­леваний (паркинсонизма, хореи Гентингтона, болезни Виль­сона, синдрома Леша—Нихена, малой хореи и др.). В отли­чие от гиперкинезов тики можно подавить усилием воли. Сами дети относятся к ним как к дурной привычке. Для лечения невротических тиков используются семейная психотерапия, гипносуггестия и аутогенная тренировка. Рекомендуется вов­лечение ребенка в интересную для него двигательную актив­ность (например, занятия спортом). При безуспешности пси­хотерапии назначаются мягкие нейролептики (сонапакс, эта- перазин, галоперидол в небольших дозах).

Тяжелым заболеванием, проявляющимся хроническими ти­ками, является синдром Жиля де ля Туретта [F95.2], Заболе­вание начинается в детском возрасте (обычно между 2 и 10 годами); у мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек. Внача­ле возникают тики в виде моргания, подергивания головой, гримас. Через несколько лет в подростковом возрасте присое­диняются голосовые и сложные двигательные тики, часто ме­няющие локализацию, иногда имеющие агрессивный или сек­суальный компонент. В '/₃ случаев наблюдается копролалия (бранные слова). Для больных характерны сочетание импуль­сивности и навязчивостей, снижение способности концентри­ровать внимание. Заболевание имеет наследственную природу. Наблюдается накопление среди родственников больных паци­ентов с хроническими тиками и неврозом навязчивости. От­мечается высокая конкордантность у однояйцевых близнецов (50—90 %), у разнояйцевых — около 10 %. Лечение основа­но на применении нейролептиков (галоперидола, пимозида) и клофелина в минимальных дозах. Наличие обильных навяз­чивостей требует также назначения антидепрессантов (флюок- сетина, кломипрамина). Фармакотерапия позволяет контроли­ровать состояние больных, но не излечивает болезнь. Иногда эффективность лекарственного лечения со временем уменьша­ется.

24.6. Особенности проявления основных психических заболеваний у детей

Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается от ти­пичных вариантов заболевания более злокачественным тече­нием, значительным преобладанием негативной симптомати­ки над продуктивными расстройствами. Ранние дебюты за­болевания чаще наблюдаются у мальчиков (соотношение по­лов составляет 3,5:1). У детей очень редко можно видеть та­кие типичные проявления шизофрении, как бред воздействия и псевдогаллюцинации. Преобладают расстройства двигатель­ной сферы и поведения: кататоническая и гебефреническая симптоматика, расторможенность влечений или, наоборот, пассивность и равнодушие. Вся симптоматика характеризует­ся простотой и стереотипностью. Обращают на себя внима­ние монотонный характер игр, их стереотипность и схема­тизм. Нередко дети подбирают для игр особые предметы (провода, вилки, обувь), пренебрегают игрушками. Иногда отмечается удивительная односторонность интересов (см. кли­нический пример, иллюстрирующий дисморфоманический синдром, в разделе 5.3).

Хотя типичные признаки шизофренического дефекта (отсут­ствие инициативы, аутизм, безразличное или неприязненное отношение к родителям) можно наблюдать практически у всех больных, они нередко сочетаются со своеобразной задержкой психического развития, напоминающей олигофрению. Э. Кре- пелин (1913) выделял в качестве самостоятельной формы пфроп- фшизофрению, сочетающую в себе черты олигофрении и шизоф­рении с преобладанием гебефренической симптоматики. Изред­ка отмечаются формы заболевания, при которых предшествую­щее манифестации шизофрении психическое развитие происхо­дит, наоборот, ускоренными темпами: дети рано начинают читать и считать, интересуются книгами, не соответствующи­ми их возрасту. В частности, замечено, что параноидной фор­ме шизофрении нередко предшествует преждевременное интел­лектуальное развитие.

В пубертатном возрасте частыми признаками дебюта ши­зофрении является дисморфоманический синдром и симптомы деперсонализации. Медленное прогрессирование симптомати­ки, отсутствие очевидных галлюцинаций и бреда могут напо­минать невроз. Однако в отличие от неврозов такая симпто­матика никак не зависит от имеющихся стрессовых ситуаций, развивается аутохтонно. К типичной для неврозов симптома­тике (страхам, навязчивостям) рано присоединяются ритуалы и сенестопатии.

Маниакально-депрессивный психоз в раннем детском возрасте не возникает. Отчетливые аффективные приступы можно на­блюдать у детей не моложе 12—14 лет. Довольно редко дети могут пожаловаться на чувство тоски. Чаще депрессия прояв­ляется соматовегетативными расстройствами, нарушениями сна и аппетита, запором. О депрессии могут свидетельствовать стойкая вялость, медлительность, неприятные ощущения в теле, капризность, плаксивость, отказ от игр и общения со сверстниками, чувство никчемности. Гипоманиакальные состо­яния более заметны для окружающих. Они проявляются нео­жиданной активностью, говорливостью, непоседливостью, не­послушностью, снижением внимания, неспособностью соиз­мерить действия со своими силами и возможностями. У под­ростков чаще, чем у взрослых больных, наблюдается конти­нуальное течение заболевания с постоянной сменой аффектив­ных фаз.

У маленьких детей редко наблюдаются очерченные карти­ны невроза. Чаще отмечаются кратковременные невротичес­кие реакции вследствие испуга, неприятного для ребенка зап­рета со стороны родителей. Вероятность таких реакций выше у детей с явлениями резидуальной органической недостаточ­ности. Четко выделить характерные для взрослых варианты неврозов (неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз) у детей не всегда представляется возможным. Обра­щают на себя внимание незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание соматовегетативных и двигатель­ных расстройств (энуреза, заикания, тиков). Г.Е. Сухарева (1955) подчеркивала, что закономерностью является то, что чем младше ребенок, тем однообразнее, монотоннее симп­томатика невроза.

Довольно частым проявлением детских неврозов являются самые различные страхи. В раннем детстве это боязнь живот­ных, сказочных персонажей, героев кинофильмов, в дошколь­ном и младшем школьном возрасте — страх темноты, одино­чества, разлуки с родителями, смерти родителей, тревожное ожидание предстоящей учебы в школе, у подростков — ипо­хондрические и дисморфофобические мысли, иногда страх смерти. Фобии чаще возникают у детей с тревожно-мнитель­ным характером и повышенной впечатлительностью, внушае­мостью, боязливостью. Появлению страхов способствует гипер­протекция со стороны родителей, заключающаяся в постоянных тревожных опасениях за ребенка. В отличие от навязчивостей у взрослых детские фобии не сопровождаются сознанием чуж­дости, болезненности. Как правило, нет целенаправленного стремления избавиться от страхов. Навязчивые мысли, воспо­минания, навязчивый счет для детей не характерны. Обильные идеаторные эмоционально не окрашенные навязчивости, сопро­вождающиеся ритуалами и замкнутостью, требуют проведения дифференциальной диагностики с шизофренией.

Развернутых картин истерического невроза у детей также не наблюдается. Чаще можно видеть аффект-респираторные при­ступы с громким плачем, на высоте которого развиваются ос­тановка дыхания и цианоз. Иногда отмечается психогенный избирательный мутизм. Причиной таких реакций может быть запрет родителей. В отличие от истерии у взрослых детские истерические психогенные реакции возникают у мальчиков и девочек с одинаковой частотой.

Основные принципы лечения психических расстройств в детском возрасте существенно не отличаются от методов, при­меняемых у взрослых. Ведущим в лечении эндогенных заболе­ваний является психофармакотерапия. При лечении неврозов психотропные средства сочетают с психотерапией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). —

2-е изд. — М.: Медицина, 1989. — 256 с. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подростко­вого возраста. — Томск, 1994. — 310 с. Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков: анамнез, этиология и

патогенез. — JL: Медицина, 1988. Каган В.Е. Аутизм у детей. — Л.: Медицина, 1981. — 206 с.

Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. — Т. 2. - М.: Медицина, 1994. - 528 с.

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1979. — 607 с.

Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. — М.: Медицина, 1985. — 288 с.

Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия: Пер. с нидер- ланд. / Под ред. И.Я. Гуровича. — М., 1993. — 319 с.

Психиатрия: Пер. с англ. / Под ред. Р. Шейдера. — М.: Практи­ка, 1998. - 485 с.

Симеон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. — М.: Медгиз, 1948. - 134 с.

Сухарева Т.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. — М.: Ме­дицина, 1974. - 320 с.

Ушаков Г.К. Детская психиатрия. — М.: Медицина, 1973. — 392 с.