15.1. Психофармакотерапия

Хотя средства с отчетливым действием на психику человека были известны с древности (валериана, опий, гашиш, кофе­ин), однако первые синтетические препараты начали приме­нять относительно недавно (хлоралгидрат — в 1869 г., барби­тураты — с 1903 г.). Бурное развитие психофармакотерапии на­чалось с введения в практику хлорпромазина [Делэй Ж., Де- никер П., 1952]. В последующие годы было синтезировано ог­ромное количество химических соединений с различными эф­фектами на психику.

Наиболее часто выделяют следующие классы психотропных средств: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, тран­квилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, средства, стабили­зирующие настроение. Следует учитывать условность такого деления, поскольку препараты из различных групп нередко имеют сходную химическую структуру, могут воздействовать на одни и те же рецепторные комплексы. Выделяется ряд препа­ратов, сочетающих несколько психотропных эффектов (напри­мер, сочетание антидепрессивного и антипсихотического эф­фекта у эглонила, антидепрессивного и транквилизирующего — у алпразолама, антидепрессивного и психостимулирующего — у сиднофена, ноотропного и транквилизирующего — у фени- бута). Кроме того, отчетливые психотропные эффекты обна­руживают у многих средств, применяемых в соматической практике, — антигистаминных, а- и /$-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, гормонов щитовидной желе­зы и др.

Для большинства психотропных средств характерен доволь­но широкий диапазон терапевтических доз (см. приложение 2). Максимальные и минимальные эффективные дозы могут раз­личаться в десятки (иногда сотни) раз. Нередко эффект боль­ших и малых доз препарата оказывается противоположным. Это требует от врача точного знания свойств лекарственных средств и тщательного изучения состояния больного для под­бора индивидуальной оптимальной дозы.

Средства, применяемые в психиатрии, в относительно ма­лых дозах обладают довольно избирательным действием на пси­хику. Несмотря на длительное (иногда многолетнее) приме­нение, в большинстве случаев эти препараты проявляют отно­сительно малую токсичность. Вместе с тем при лечении сле­дует учитывать наличие ряда побочных эффектов и противопо­казаний. В частности, применение данных средств у беремен­ных (особенно в первом триместре) и при кормлении грудью нежелательно. Некоторые из препаратов (транквилизаторы и психостимуляторы) могут вызывать эйфорию и лекарственную зависимость, однако большинство других психотропных средств можно длительно применять без риска формирования зависи­мости.

15.1.1. Нейролептические (антипсихотические) средства

К нейролептикам относят средства, оказывающие купирую­щее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способнос­тью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Этот эффект является об­щим для всех нейролептиков независимо от их химического строения (табл. 15.1). Он также наблюдается у некоторых средств, применяемых в соматической практике (резерпина и дроперидола).

Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевти­ческих доз. При различных состояниях эффективными оказы­ваются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому доволь­но важен индивидуальный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики.

Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны (табл. 15.2). Психотропное действие нейролеп­тиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Седативный эффект определяет эффективность нейролепти­ков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Раз­вивается быстро (через 10—20 мин после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно боль­ших дозах (для купирования возбуждения у больного с психо­зом требуется обычно 75—150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активи­зацию.

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифта- зина. Развивается медленно, обычно не ранее чем через 10— 15 дней от начала лечения (иногда позже).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдер­живании прогредиентности при злокачественных формах ши­зофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ ши-

Таблица 15.1. Основные химические классы нейролептиков Химическое строение	Препараты
Фенотиазины:
алифатические	Хлорпромазин (аминазин1, ларгактил) Левомепромазин (тизерцин, нозинан) Алимемазин (тералеи) Дипразин (пипольфен)
пиперазиновые	Трифлуоперазин (трифтазин, стелазии, тразин) Перфеназин (этаперазии) Тиопроперазин (мажептил) Флуфеназин (модитен) Метофеназин (френолон)
пиперидиновые	Тиоридазии (соианакс, меллерил) Перициазин (неулептил) Пипотиазин (пипортил)
Бутирофеноны	Галоперидол (галдол, сенорм) Трифлуперидол (триседил) Дроперидол Мельперон (эунерпан) Пипамперон (дипиперон)
Дифенилбутилпиперидины	Пимозид (орап)
	Пенфлюридол (семап) Флушпирилен (имап)
Тиоксантены	Хлорпротиксен (тарактан) Тиотиксен (наван) Флюпентиксол (флюанксол) Зуклопентиксол (клопиксол)
Бензамиды	Сульпирид (эглонил, догматил) Тиаприд (тиапридал) Сультоприд (топрал) Метоклопрамид (церукал, реглан)
Производное индола	Карбидин
Дибензодиазеп ин	Клозапин (азалептин, лепонекс)
Дибензоксазепин	Локсапин (локсапак, локситан)
Тиенобензодиазепин	Оланзапин (знпрекса)
Производное	Рисперидон (риспердал, рисполепт)
бензисоксазола
Дибензотиазепин	Кветиапин (сероквель)

'В таблицах 15.1, 15.3 и 15.5 полужирным шрифтом выделены названия препаратов, наиболее часто используемых психиатрами России.

зофрении. К наиболее мощным антипсихотикам относят бу- тирофеноны, мажептил и этаперазин. На фоне приема этих препаратов прекращение острого приступа шизофрении иног­да происходит довольно резко, после нескольких недель лече­ния. При злокачественных формах заболевания данные препа­раты приходится применять постоянно в течение жизни.

Таблица 15.2. Основные показания к назначению нейролептиков Показания	Используемые препараты
Купирование психомоторного возбуж­	Аминазин
дения, седация, лечение бессонницы	Тизерцин
у больных с психозом	Хлорпротиксен
	Азалептин
	Дроперидол
	Клопиксол
Купирование продуктивной психоти­	Галоперидол
ческой симптоматики (бреда, галлю­	Трифтазин
цинаций)	Триседил
Сдерживание прогредиентности злока­	Азалептин
чественного шизофренического про­	Мажептил
цесса, прерывание острого приступа	Этаперазин
болезни	Триседил
	Пипортил
	Рисполепт
	Зипрекса
Активизация больных с легкими про­	Френолон
явлениями апатико-абулического де­	Модитен
фекта и неврозоподобной симптомати­	Эглонил
кой	Флюанксол
	Карбидин
Коррекция поведения у пациентов с	Сонапакс
психопатией, неврозами и расстрой­	Неулептил
ствами поведения вследствие органи­	Терален
ческих заболеваний	Этаперазин
	Эглонил
Поддерживающая терапия при хрони­	Модитен-депо
ческих психозах (средства пролонгиро­	Галоперидол-деканоат
ванного действия)	Клопиксол-депо
	Семап
	Орап
	Имап
Лечение тревожной и ажитированной	Тизерцин
депрессии	Эглонил
	Хлорпротиксен
	Сонапакс

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изме­няется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эгло- нила, модитена, этаперазина.

С учетом необходимости длительного лечения при шизоф­рении созданы средства пролонгированного действия — моди- тен-депо и галоперидол-деканоат (инъекции проводят 1 раз в 3—4 нед), семап (препарат для перорального приема действует 1 нед) и др.

Препараты с малым количеством побочных эффектов (со- напакс, неулептил) применяют в качестве корректоров пове­дения при асоциальном расстройстве личности. В качестве средств, потенцирующих действие транквилизаторов, нейро­лептики назначают при неврозах.

Опасным осложнением терапии нейролептиками (особенно аминазином и резерпином) является возникновение депрес­сии. Некоторые нейролептики, напротив, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купи­рования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлор- протиксен, эглонил, сонапакс).

Нейролептики воздействуют на многие трансмиттерные си­стемы, блокируют эффекты дофамина, норадреналина, гиста- мина, ацетилхолина. С этим связано большое количество не­врологических и соматических эффектов данной группы пре­паратов.

, Неврологическое действие выражается нейролептичес­ким синдромом (лекарственным паркинсонизмом), кото­рый проявляется мышечной скованностью, тремором, присту­пами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, посто­янным желанием менять позу). Этот эффект является побоч­ным, для его купирования применяют центральные холиноли- тики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижаю­щие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы. Отмена или снижение дозы нейролептика приводит к исчезновению данного расстройства. Другой серьезный неврологический эффект — поздняя дискинезия, проявляющаяся стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Лечение данного расстрой­ства может быть малоэффективным, отмена нейролептика не всегда приводит к улучшению состояния. Поздняя дискинезия развивается после длительного (не менее 6 мес) приема ней­ролептиков, с большей вероятностью у женщин и лиц старше 40 лет, особенно с органическим поражением ЦНС в анамне­зе. Наиболее выраженные неврологические эффекты наблюда­ются при применении мощных антипсихотических средств (га- лоперидол, мажептил, триседил, трифтазин, этаперазин), у седативных нейролептиков они выражены слабо (тизерцин, хлорпротиксен) либо не возникают вовсе (азалептин). С осо­бой осторожностью следует назначать нейролептики больным с органическим поражением мозга в анамнезе. Хотя при эпи­лептических психозах возможно применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения, следует учитывать, что при длительном применении нейролептики повышают риск возникновения эпилептических припадков.

Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Сни­жение артериального давления, ортостатические коллапсы бо­лее свойственны средствам с выраженным седативным эффек­том (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесо­матической практике, оно более всего выражено у мощных ан- типсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способ­ность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые Н, рецепторы, с одной стороны, позволяет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, амина­зин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппети­та и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют дей­ствие обезболивающих средств (например, применение дропе- ридола для нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает при­ступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может при­водить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению ли­бидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсалива­цию и гиперпродукцию сальных желез.

Токсические эффекты нейролептиков во многом определя­ются их химическим строением. Так, для многих производ­ных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих пре­паратов весьма болезненными. (В месте инъекций возможно развитие асептических инфильтратов. Внутривенные инъекции во избежание возникновения тромбофлебитов должны прово­диться с осторожностью.) При применении больших доз пи- перидиновых производных фенотиазина отмечается кардиоток- сический эффект. Прием фенотиазинов может вызвать кож­ную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечно­му свету. При назначении азалептина (лепонекс) возможно возникновение агранулоцитоза. Производные тиоксантена и особенно бутирофенона отличаются довольно малой токсич­ностью.

Редким, но чрезвычайно опасным осложнением является злокачественный нейролептический синдром, проявляющийся гипертермией, гипертензией, нарушением сознания, психомо­торным возбуждением. Лечение данного расстройства требует немедленной отмены нейролептика. Проводят реанимационные мероприятия, контроль за жизненно важными функциями (см. раздел 25.7)

.