15.3. Психотерапия

Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоре­чивы и не всегда последовательны. В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на без­оговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты сугге­стии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психоте­рапия, аутотренинг, групповые методы). В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия). Выделяют методы индивидуальной и группо­вой психотерапии, между которыми нет резкой грани. Нако­нец, помимо прямого психотерапевтического (обычно словес­ного) воздействия, весьма важным является использование косвенной психотерапии путем создания психотерапевтической обстановки в больнице, трудовом коллективе, семье. Приме­ром косвенной психотерапии является также использование плацебо. При всем многообразии подходов к психотерапии есть нечто общее, что объединяет различные психотерапевтические методики. Это ряд правил, позволяющих достигнуть макси­мального эффекта.Установление эффективного контакта {раппорта) является обязательным условием любой психотерапии. Этому способ­ствует подготовительная работа, в ходе которой у пациента должно возникнуть прочное чувство надежности и увереннос­ти в том, что он понят собеседником и может доверить ему свои переживания. Иногда такое чувство может возникнуть быстро, особенно если какие-либо факты еще до непосред­ственного контакта с психотерапевтом определили его высокий авторитет в глазах пациента. Однако в большинстве случаев требуется продемонстрировать свое внимание к проблемам па­циента, убедиться в том, что вы правильно поняли его жало­бы и индивидуальные сложности. Особенно большое внима­ние к поддержанию взаимопонимания и эффективного контак­та уделено в концепции нейролингвистического программирова­ния (НЛП), предложенной Л. Кэмерон-Бэндлер (1985). Со­гласно этой концепции, формированию раппорта способству­ет соответствие высказываний, позы, голоса, даже ритма ды­хания врача, особенностям пациента («эффект зеркала»). На­против, любые преграды (стол, скрещенные на груди руки, аккуратно застегнутый халат и пр.) могут помешать установле­нию контакта. Пренебрежительный тон врача, интонация осуждения в начале беседы, ирония могут свести на нет лю­бые дальнейшие усилия. Возникший контакт следует тщатель­но поддерживать в дальнейшем, любые неожиданные переме­ны в облике врача, нетактичное высказывание, даже резкий запах могут нарушить сложившиеся отношения. Резкая дезор­ганизация мышления в результате психоза (например, острого приступа шизофрении) или выраженной тревоги делают фор­мирование раппорта невозможным. В этих случаях лечение следует начать с психофармакопрепаратов и приступить к пси­хотерапии только после того, как появится возможность уста­новить эффективный контакт.

Важным условием успешной психотерапии является выбор метода, соответствующего имеющимся расстройствам, особен­ностям личности пациента, его представлениям о своей болез­ни и путях ее преодоления. Так, методы психотерапии, ос­нованные на толковании, объяснении, показаны людям с рационально-логическим типом мышления, со склонностью к самоанализу (рефлексии). Напротив, людям впечатлительным, внушаемым, с чертами инфантилизма больше подойдут мето­ды эмоционального воздействия (гипноз, психодрама).

Прекращение общения психотерапевта и больного после завершения курса психотерапии может приводить к возобнов­лению заболевания. Поэтому в ходе любой терапии должна проводиться постепенная подготовка больного к самостоятель­ному существованию. Кроме того, следует постоянно сохра­нять определенную дистанцию в ходе терапевтических сеансов (терапевт не должен быть больному «всепрощающей матерью»). В противном случае возможно закрепление патологических стереотипов поведения больного или возникновение своеобраз­ной «зависимости» больного от психотерапевта.

Опишем несколько наиболее часто используемых методик.

Рациональная психотерапия [Дюбуа П., 1912] проводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений боль­ного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуще­ствляется посредством логики. Поэтому все высказывания вра­ча должны удовлетворять требованиям определенности, после­довательности, доказательности. Напротив, неопределенность, непоследовательность и бездоказательность высказываний боль­ного являются мишенью в такой психотерапии. Данный пси­хотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышле­нию (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу). Род­ственный метод когнитивной психотерапии [БекА., 1979] осно­ван на принципах когнитивной психологии (см. раздел 1.1.4) и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких ус­тановок больного, мешающих ему реализовать свои возможно­сти. Показана высокая эффективность рациональной и когни­тивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.

Внушение (суггестия) — различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в ре­зультате которого информация воспринимается без критичес­кой обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эф­фективен этот метод у детей. Психотерапевтические формулы (высказывания врача) должны быть лаконичны, содержать только ту информацию, которую врач стремится запечатлеть у больного. Любые громоздкие фразы, утверждения, содержа­щие отрицание («У вас НЕ болит голова!»), снижают эффек­тивность лечения. Внушение может проводиться опосредован­но, например вместе с применением плацебо («Вы сразу по­чувствуете, насколько эти таблетки эффективнее!»). Контроль сознания может быть снижен применением фармакологических препаратов или введением больного в состояние гипноза.

Метод гипноза, создание которого связывают с работами Дж. Брейда (1795-1860) и Ж. М. Шарко (1825-1893), ос­нован на возникновении особого состояния сознания при по­пытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). М. Эрик- соном разработана менее директивная методика гипноза, при которой введение в состояние сна происходит постепенно, с меньшим насилием со стороны терапевта — это уменьшает ес­тественное сопротивление больного и повышает эффективность внушения. Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, пред­ложены методики группового гипноза: например, при внуше­нии отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее выра­батывается при одновременном воздействии на нескольких па­циентов (метод В. Е. Рожнова). Во избежание возникнове­ния этических проблем гипноз следует всегда проводить в ме­дицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.

У больных с преобладанием рационального типа мышления, у тревожно-мнительных пациентов традиционные техники вну­шения не столь эффективны. Более адекватным методом яв­ляется самовнушение. Известны следующие методики: произ­вольное внушение [Куэ Э., 1910], прогрессивная мышечная релаксация [Джекобсон Э., 1922], аутогенная тренировка [Шульц И.Г., 1932]. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью те­рапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблю­дением. Любые напряженные усилия больного мешают полу­чению правильной информации о функционировании организ­ма и образованию стойких связей между сознанием и физио­логическими функциями. Посредством самонаблюдения чело­век учится достигать отдельных явлений, связанных с релакса­цией — чувства тяжести и тепла в конечностях, ровного ды­хания и сердцебиения, прохлады в области лба, приятного тепла в области чревного сплетения. В дальнейшем формулы самовнушения усложняются. Этот тип психотерапии близок к восточным техникам самонаблюдения (медитации). Опыт по­казывает, что для его проведения не обязательна полная обез­движенность. Совершение ритмических физических упражне­ний (йога, бег трусцой) также могут сопровождаться самонаб­людением и релаксацией.

Методика биообратной связи («biofeedback») основана на представлении У. Джеймса (1842—1910) об условности разли­чий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управ­ления непроизвольными функциями он считал внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получени­ем информации о непроизвольных функциях организма (тем­пературе тела, кожной проводимости, сердечном ритме, био­ритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных при­боров помогает произвольному управлению этими функциями. С точки зрения теории И. П. Павлова такое явление можно назвать условным рефлексом. Это делает метод биообратной связи промежуточным звеном между суггестией и условно-реф­лекторными (бихевиоральными) методами психотерапии.

В основе бихевиоралъной (поведенческой) психотерапии [Ла- зарус А., Айзенк Г., 1950] лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может фор­мироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкого­лизма [Контарович Н.В., 1929], или подавляться, тормозить­ся патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации [Вольпе Дж., 1958]. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если це­лью психотерапии является комплексная перестройка личнос­ти, более эффективное научение происходит в процессе груп­повой психотерапии.

Групповые методы психотерапии основаны на положении К. Роджерса (1951) о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровле­ния от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и ал­коголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА), успешно действующее в США с 1935 г. Если группы формируются психотерапевтом, то их размер составляет 8—10 человек (не более 15). Состав по воз­можности гетерогенен (нежелательно только совмещать детей и взрослых старше 20 лет). Важен принцип регулярности и не­прерывности курса занятий.

Гешталът-терапия, созданная Ф. Перлсом (1917), сочета­ет в себе принципы межличностного взаимодействия и актив­ного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психо­анализа, Перле отвергал доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти, подчеркиваемое Фрей­дом. Он утверждал, что в реальной жизни человек испытыва­ет множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш- тальтом), остальные будут несущественными (фоном). Осоз­нание своих важнейших потребностей (гештальта), избавление от напряжения, связанного с нереализованными гештальтами, происходит в процессе выполнения упражнений, в которых больной в присутствии других пациентов переживает одну и ту же ситуацию в противоположных ролях, пытается достигнуть эмоциональной зрелости, принимая ответственность на себя, под руководством психотерапевта преодолевает внутреннее со­противление при усвоении новой концепции «Я».

Психодрама — одна из первых методик групповой психоте­рапии, созданная Я. JI. Морено (1921), предполагает спон­танное импровизационное взаимодействие пациентов, приво­дящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) и внезапному немедленному разрешению или новому понима­нию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы меж­личностного общения).

Классический психоанализ является продолжением теории Фрейда (см. раздел 1.1.4). Сеансы проводятся 4—5 раз в не­делю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные пе­реживания, но интегрировать их в общую структуру личнос­ти. Необдуманное, поспешное разрушение сложившихся за­щит и выведение в сознание скрытых комплексов могут нане­сти больному новую травму и помешать процессу выздоровле­ния. Лечение проводится в ситуации, способствующей спон­танному течению ассоциаций (пациент лежит на кушетке). Пациент высказывает любые приходящие к нему мысли. За­дачей психотерапевта является помощь в преодолении внутрен­него сопротивления больного к раскрытию своего подсозна­ния. В процессе такого общения происходит перенос (транс­фер) детских чувств, обращенных к его родителям, на лич­ность психотерапевта. Обратный перенос (контртрансфер) внутренних переживаний психотерапевта на пациента является фактором, препятствующим эффективному анализу. Врач по­могает больному осознать подавляемые желания через анализ его ассоциаций, снов, причин сопротивления и его поведе­ния, отражающего перенос.

В настоящее время чаще используются различные вариан­ты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой ин­формации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директив­на. Продолжительность сеансов и их частота бывают различ­ными. Психотерапевт фокусирует свои усилия в первую оче­редь на текущих конфликтах, а не на нереализованных детс­ких переживаниях больного.

Известный психиатр психоаналитического направления Э. Берн обратил внимание на то, что в процессе общения че­ловек нередко преследует скрытые цели, резко отличающиеся от декларируемых им принципов. Такой вид общения Берн на­звал «игрой» и показал, что подсознательное использование игр, с одной стороны, снимает у человека напряжение и уменьшает чувство одиночества, но с другой стороны, лиша­ет человека жизненной активности, не позволяет реализовать имеющийся потенциал, превращает жизнь в бессмысленную трату времени и сил. Выявление «игр» и формирование ново­го, более совершенного стиля поведения являются основой методики трапсактного анализа.