22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality) [f60.4]

Прежде всего отличается поведением, рассчитанным на вне­шний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочи­тостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Данные пациенты охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко, поведение больного легко меняется в зависи­мости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуа­ции больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой — эпатиру­ют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных порочащих их связях. Им свойственны и дру­гие способы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою зна­чимость особым выражением лица, жестами и одеждой. В си­туации фрустрации они обращают на себя внимание громкими рыданиями, обмороками, нередко совершают демонстративные суицидальные попытки.

Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Выраженная экстравертированность таких людей сочетается с эгоцентризмом. Они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе они быс­тро теряют интерес к компании. Истерические психопаты очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы (преоблада­ние первой сигнальной системы — «художественный тип»). Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень яр­ких, но весьма поверхностных. Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу не­редко сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психо­логическим, но и физиологическим). При ядерной истеричес­кой психопатии патология личности нередко сочетается с за­держкой полового развития, поздним наступлением менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием, аноргазми- ей и вагинизмом у женщин, гомосексуальным влечением и импотенцией у мужчин.

В зрелом возрасте при благоприятных условиях возможна временная компенсация истерических проявлений. Однако чаще пациенты с истерическим складом личности не способ­ны к длительным серьезным усилиям; их интересы носят по­верхностный характер, а привязанность и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не проти­воречат их установкам. Эгоистические мотивы в построении межличностных отношений часто ведут у них к возникновению конфликтов в семье, на работе и срыву адаптации. Декомпен­сация проявляется яркими аффективными реакциями, стойки­ми симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами (см. главу 21). Нередко наблюдаются соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Важнейшие защитные механиз­мы — вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.

22.2.6. Психастеническая психопатия

Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главны­ми чертами психастеников являются тревожность, мнитель­ность и неуверенность в себе. Их поведение никогда не опре­деляется спонтанными побуждениями, непосредственными движениями души. Они не столько стремятся к успеху, сколь­ко боятся поражения. Чтобы избежать неудач, они стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, мо­гут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. В ситуации неопределенности, при малейшем от­ступлении от намеченного плана они нередко теряются, отка­зываются от всякой деятельности. В связи с неспособностью самостоятельно принимать решения психастеники очень нуж­даются в советах и поддержке окружающих, однако они избе­гают контактов с посторонними из боязни показаться неком­петентными. Обычно круг их общения ограничивается неболь­шим количеством старых проверенных друзей, к которым они испытывают безграничное доверие и привязанность.

Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в шко­ле, однако не любят публично высказывать свое мнение, бо­ятся выступать перед аудиторией. Мышление основано исклю­чительно на логике (преобладание второй сигнальной систе­мы — «рациональный тип»), однако можно говорить об избы­точности мышления, проявляющейся в склонности к мудр­ствованию («умственная жвачка»), фантазированию. Песси­мизм, пониженную самооценку больные обычно компенсиру­ют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедли­вость. Хотя они довольно впечатлительны и эмоциональны, однако никогда не проявляют своих чувств в присутствии по­сторонних.

„ При благоприятных условиях они неплохо компенсируются. В коллективе ценят их пунктуальность и трудолюбие. Однако у окружающих могут вызывать раздражение их педантизм, ме­лочная принципиальность, упрямство в отстаивании своих взглядов. С возрастом эти черты могут перерастать в показное высокомерие, излишнюю формальность в отношении с людь­ми. В ответственной ситуации у них легко формируются на­вязчивости, ритуалы. Их мнительность часто становится при­чиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности. При возникновении межличностных конфликтов у них легко возникают идеи самообвинения и очерченные депрессивные состояния (см. пример реактивной депрессии в разделе 21.2.1). Часть больных, пытаясь избавиться от постоянной тревоги, начинают злоупотреблять алкоголем. Наиболее часто исполь­зуются такие защитные механизмы, как рационализация, ин­теллектуализация, гиперкомпенсация, сублимация, подавле­ние.

В МКБ-10 выделяют несколько типов тревожных личнос­тей: ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство лично­сти [F60.5] — склонность к навязчивостям, чрезмерная пунк­туальность, скрупулезность, педантичность, стремление к со­вершенству в ущерб удовольствию и здравому смыслу; тревож­ное (уклоняющееся) расстройство личности [F60.6] — постоян­ное избегание неудач, склонность к тревожным опасениям, недовольство своей внешностью, принижение своих способно­стей, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться, потребность в физической безопасности, страх неодобрения и отвержения; зависимое расстройство личности [F60.7] — потребность в поддержке со стороны, неспособность принимать решения самостоятельно, постоянный страх остать­ся без опоры, потерять партнера, полное подчинение своих потребностей потребностям других людей. Шифр F60.7 пред­лагается также использовать для обозначения астенической пси­хопатии.

7. Астеническая психопатия

Как видно из названия, основными признаками этого типа психопатий являются повышенная утомляемость, невозмож­ность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. У лич­ностей с этой формой патологии в школьном возрасте отме­чаются повышенная утомляемость, неуверенность в себе, из­бегание шумных игр. Много времени они отводят самоанали­зу, фиксации на обстоятельствах и поведении, свидетельству­ющих об их несостоятельности и неполноценности. В процес­се работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушает­ся внимание, снижается работоспособность. Описанные каче­ства часто сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения. Так, какое-либо неприятное, хотя и незначитель­ное событие может испортить настроение на достаточно про­должительный срок. Изменение уклада жизни часто вызывает у них состояние стойкой декомпенсации. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П.Б. Ганнушкину). Такая личность пре­бывает в постоянной тревоге о своем здоровье. Быстро насту­пающая утомляемость расценивается ими как признак какого- либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям.

Выше были рассмотрены наиболее часто встречающиеся варианты психопатий. Все они включены в МКБ-10. Далее будут отмечены формы психопатий, выделяемые отдельными авторами.

7. Аффективные типы психопатий

Эмоциональные личностные расстройства могут проявляться в виде лабильности, смены настроения или стойкого преоблада­ния одного из видов эмоционального фона, повышенного (ги­пертимия) или пониженного (дистимия).

У лиц с аффективными психопатиями смена настроения наступает под влиянием внешних обстоятельств или спонтан­но. Такие колебания настроения могут наблюдаться у детей с раннего школьного возраста. Периоды повышенной двига­тельной и речевой активности с трудностями концентрации внимания сменяются состояниями подавленности, ограниче­нием контактов с окружающими. Иногда периоды смены на­строения связаны с временами года. Эмоциональные рас­стройства весьма сходны с циклотимией, однако выражен­ность эмоциональной патологии существенно меньше, чем при МДП.

Лица с дистимическим вариантом психопатии отличаются стойким пессимистическим взглядом на жизнь, они всегда скептически относятся к веселью и радости окружающих. Что же касается их самих, то они радуются или веселятся исклю­чительно редко. В то же время любая неудача действует на них значительно сильнее, чем на окружающих. Они склонны к некоторому самобичеванию и скептицизму в отношении как себя, так и окружающих.

Гипертимики, напротив, всегда деятельны, активны, пре­бывают в хорошем настроении, говорливы. На жизнь смотрят оптимистично, выступают инициаторами в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят круж­ками, секциями. На работе это «душа коллектива». Однако гипертимные личности могут быть надоедливы. Окружающих раздражают их безответственность, отвлекаемость, забывчи­вость. В ситуациях, когда окружающие решительно противо­действуют их планам, у данных больных легко развиваются чувство безысходности и отчетливые депрессии.