26.2. Правовые основы оказания психиатрической помощи в России

Я*

Лица с психическими расстройствами (особенно с выраженны­ми) всегда вызывали в обществе не только особое внимание, но нередко беспокойство и опасение. Нарушение правильной оценки окружающего, расстройства поведения больных приво­дят к тому, что их поступки часто представляются необычны­ми, а порой опасными для них самих и окружающих. Это обстоятельство способствовало формированию в обществе осо­бых принципов отношения к психически больным, позже за­крепленных в виде законодательных мер, регулирующих эти отношения. В прошлом основной акцент в законодательных положениях делался на изоляции больных от общества. Это было обусловлено в первую очередь тем, что в поле зрения общества в основном попадали больные с выраженными пси­хическими расстройствами, именовавшиеся душевнобольными.

В последнее время в законодательных актах особое внима­ние уделено защите гражданских прав психически больных. Так, на международных форумах Комитетом ООН по правам человека были приняты декларации и рекомендации по соблю­дению прав лиц с психическими расстройствами.

В развитых странах оказание психиатрической помощи рег­ламентируется законом. Принудительное стационирование пси­хически больных осуществляется на основе соответствующих правовых актов. В некоторых странах оно связано с наложе­нием опеки. В этом случае больной может быть помещен в больницу и ограничен в гражданских правах или даже полнос­тью лишен их. Основанием для помещения больного в пси­хиатрическую больницу без его согласия служат выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для само­го себя или для окружающих.

В России правовые основы психиатрической помощи до 1988 г. регулировались специальными инструкциями министерств и ведомств. В 1988 г. был издан указ, касающийся правовых основ оказания психиатрической помощи, а в 1993 г. — специ­альный Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В Законе подчеркивается, что квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бес­платно, на основе достижений современной науки, техноло­гии и медицинской практики. Подчеркивается также, что медицинская практика и отношение к психически больным должны исключать меры, унижающие их человеческое досто­инство. В законодательном порядке предусмотрены организа­ционные структуры и положения, обеспечивающие права боль­ных и их законные интересы.

Психиатры в исполнении своих профессиональных обязан­ностей по оказанию помощи больным и в решении их соци­альных и профессиональных проблем действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом. В связи с неоднозначным толкованием терминов «душевно­больной» или «психически больной» в закон введено понятие «психические расстройства», которые включают широкий спектр психических нарушений: с одной стороны, тех, кото­рые ранее обозначались термином «душевные заболевания», «психозы», а с другой стороны, менее выраженные психичес­кие нарушения, определяемые как «пограничные». Наличие у того или иного лица психических расстройств еще не является основанием для ограничения его законных прав и ответствен­ности. Определение психических расстройств проводится с учетом действующей в стране классификации. В заключениях судебно-психиатрических комиссий, решениях суда диагноз является медицинской предпосылкой в определении психоло- го-юридических вопросов, учитывается также, что действие настоящего Закона распространяется на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ при оказании им психиатрической помощи (статья 3 упомянутого закона).

Лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, проводится после их письменного согласия (статья 11), за ис­ключением тех, кто находится на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недо­бровольном порядке. В этих случаях лечение проводится по решению комиссии врачей. Человек, страдающий психичес­ким расстройством, может отказаться от предложенного лече­ния или прекратить его, за исключением указанных выше групп больных. В этом случае ему или его законному пред­ставителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения (статья 12).

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помо­щи или диспансерного наблюдения (статья 26). При этом кон­сультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возра­сте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий кон­сультативную помощь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных пси­хических расстройств, что может проявляться в его беспомощ­ности, непосредственной опасности для него самого или ок­ружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его со­гласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согла­сие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.

- Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, стра­дающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезнен­ными проявлениями (статья 27). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдаю­щего психическим расстройством, или его законного предста­вителя и предусматривает наблюдение за состоянием психичес­кого здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом- психиатром и оказания ему необходимой медицинской и со­циальной помощи. Решение вопроса о необходимости установ­ления диспансерного наблюдения и его прекращении прини­мается комиссией врачей-психиатров, назначенной админист­рацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене слу­жит выздоровление или значительное стойкое улучшение пси­хического состояния пациента. Решение врача об установле­нии диспансерного наблюдения может бьггь обжаловано в суде.

Основаниями для госпитализации в психиатрическую боль­ницу могут быть наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или ле­чения в стационарных условиях (статья 28). В этом случае стационирование в психиатрическую больницу осуществляется добровольно по просьбе больного, что подтверждается его письменным согласием. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе родителей или опеку­на. Лицо, совершившее социально опасное действие, предус­мотренное Уголовным кодексом, помещается в психиатричес­кую больницу для проведения судебно-психиатрической экс­пертизы в соответствии с уголовно-процессуальным законода­тельством, если возникают сомнения по поводу его психичес­кого здоровья.

В отдельных случаях Закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации (статьи 29, 32—36). Основа­нием для применения такой меры является необходимость об­следования и лечения в стационарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с:

• его непосредственной опасностью для него самого или ок­ружающих;

• беспомощным состоянием и неспособностью удовлетворять основные жизненные потребности;

• существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном по­рядке, в течение 48 ч подлежит обязательному освидетельство­ванию комиссией врачей, которая принимает решение об обо­снованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в боль­нице лица, недобровольно госпитализированного, требует сан­кции суда. Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стационированно- го в психиатрическую больницу (статья 24, пункт 2). В слу­чае, если больной не может по своему психическому состоя­нию присутствовать на заседании суда, судья обязан рассмот­реть это дело в психиатрическом учреждении, лично познако­миться с больным и медицинской документацией на него.

Законом предусмотрены также условия и правила пребыва­ния в стационаре лица, госпитализированного туда в недобро­вольном порядке. Во-первых, пребывание пациента в стацио­наре продолжается только в течение времени, пока сохраня­ются основания, на которых была проведена госпитализация. Во-вторых, это лицо в период пребывания в стационаре под­лежит повторному комиссионному врачебному освидетельство­ванию для решения вопроса о продлении госпитализации не реже 1 раза в месяц в течение первых 6 мес и не реже 1 раза в 6 мес в последующем.

Законом определены органы контроля и прокурорский над­зор за осуществлением психиатрической помощи (статьи 45 и 46), а также порядок обжалования действий по оказанию пси­хиатрической помощи (статьи 47—50). При этом жалобы на действия медицинских работников и иных специалистов, вра­чебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть переданы непосредственно в суд, а также в вышестоящие орга­ны или прокуратуру.