15.1.7. Противосудорожные средства

Эти средства традиционно не относят к психотропным препа­ратам, но часто применяют в психиатрии. Многие из них имеют психотропные эффекты (седативный, транквилизирую­щий). Выделяют препараты, эффективные для профилактики судорожных припадков, предпочтительные при бессудорожных пароксизмах (малые припадки и амбулаторные автоматизмы) и препараты универсального действия.

Основные классы противосудорожных средств

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКОВ

Барбитураты:

Фенобарбитал Бензонал Гексамидин (примидон)

Производные гидантоина:

Другие:

Хлоракон

(бекламид)

Метиндион

Вигабатрин

Габапентин

Дифенин (фенитоин

)

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ БЕССУДОРОЖНЫХ ПАРОКСИЗМОВ (малые припадки, амбулаторные автоматизмы)

Бензодиазепины:

Клоназепам (антелепсин) Клобазам (фризиум) клоразепат (транксен)

Сукцинимиды:

Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин) Пуфемид

Оксазолидиновые:

Триметин

ПРЕПАРАТЫ УНИВЕРСАЛЬНОГО ДЕЙСТВИ

Я

Имииостильбены:

Карбамазепин^I

(финлепсин,

тегретол)

Окскарбазепин

(трилептал)

Соли вальпроевой кислоты:

Ацедипрол

Депакин

Конвулекс

Фенилтриазины:

Ламотриджин (ламиктал

)Наиболее частым побочным эффектом является седативное действие, для уменьшения которого барбитураты обычно при­меняются в комплексе со стимулирующими средствами (напри­мер, сочетание фенобарбитала с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом в таких препаратах, как глюферал, паг- люферал, смесь Серейского, или препарат фали-лепсин, со­держащий фенобарбитал и норпсевдоэфедрин). У бензонала, ламиктала и дифенина седативный эффект не выражен. Во время противоэпилептической терапии нередко наблюдаются вялость, головные боли, тошнота. Многие противосудорож- ные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем свя­зана макроцитарная анемия. Часто наблюдаются кожные вы­сыпания. С применением дифенина связаны гиперплазия де­сен и гирсутизм. Карбамазепин, этосуксимид и триметин иногда вызывают лейкопению и агранулоцитоз. Этосуксимид и триметин могут спровоцировать появление больших судорож­ных припадков. Противосудорожные средства не всегда хоро­шо сочетаются между собой: в частности, карбамазепин и бар­битураты снижают эффективность дифенина, гепатотоксичность вальпроатов значительно возрастает при их сочетании с бар­битуратами, карбамазепином, антелепсином и дифенином. Вследствие этого в последние годы предпочитают монотерапию каким-либо одним препаратом. При применении любых про- тивосудорожных средств следует регулярно контролировать фун­кцию печени.

15.1.8. Лекарственное лечение бессонницы

Как уже было показано (см. раздел 12.2), расстройства сна являются одной из самых частых жалоб как у душевнобольных, так и в общесоматической практике. Причины и механизмы формирования бессонницы удивительно разнообразны. В на­стоящей главе мы уже перечислили психофармакологические средства самых различных групп, используемые для лечения расстройств сна. Дифференцированный подход к терапии предполагает, что при назначении лекарства врач учитывает характер основного заболевания, конкретные особенности на­рушения сна и фармакологические особенности препарата.

Наиболее частыми средствами лечения бессонницы являют­ся транквилизаторы. Они безопасны, мало влияют на струк­туру ночного сна, обладают быстрым и надежным эффектом. Однако следует учитывать крайне медленный метаболизм не­которых транквилизаторов и склонность к кумуляции (у нит- разепама, феназепама, рогипнола), что проявляется сохране­нием сонливости и вялости в дневное время. В связи с этим в последнее время предпочтение отдается средствам с очень коротким периодом полувыведения (триазолам, ивадал, имо- ван, мидазолам, эстазолам). Следует учитывать, что у боль­ных с неврозом причиной бессонницы часто является беспо­койство, накопившееся в течение всего дня, причем отмеча­ют, что наибольшую тревогу больные испытывают нередко в утренние часы. В связи с этим рекомендуется прием снотвор­ных средств на ночь сочетать с употреблением активирующих дневных транквилизаторов в первой половине дня. Некоторые больные отмечают изменение картины сна при приеме транк­вилизаторов; может увеличиваться количество сновидений, что вызывает чувство утомления после сна.

В том случае, когда бессонница возникает на фоне депрес­сии, очень важно своевременно назначить один из седативных антидепрессантов (амитриптилин, миансерин, тразодон, флю- воксамин, коаксил). Хотя многие больные отмечают, что снотворный эффект этих препаратов выражен только в первые дни лечения, однако в дальнейшем можно наблюдать, как купирование депрессии приводит к восстановлению ночного сна.

Бессонница у больных с начинающимся острым психозом обычно плохо поддается лечению транквилизаторами. Сред­ствами выбора являются мощные седативные нейролептики (аминазин, тизерцин, лепонекс, хпорпротиксен), однако ней­ролептики могут быть использованы в комплексном лечении бессонницы и у больных с мягкими невротическими расстрой­ствами. Так, мягкие нейролептики (сонапакс, пипольфен, терален, хлорпротиксен, неулептил, этаперазин) потенциру­ют действие транквилизаторов, помогают избавиться от навяз­чивых мыслей, препятствующих засыпанию. Мягкие нейролеп­тики следует предпочесть также в том случае, когда врач опа­сается возникновения пристрастия к снотворным средствам.

Довольно часто в общесоматической практике в качестве снотворных используют антигистаминные средства — димедрол (дифенгидрамин) и донормил (доксиламин). Однако и они тре­буют осторожности в назначении. Их не следует применять дли­тельное время: также возможно формирование зависимости.

Хотя большая часть ноотропов не обладает непосредствен­ным влиянием на сон, некоторые из препаратов (фенибут, ок- сибутират натрия) могут быть использованы в качестве снот­ворных при состояниях утомления, истощения, интоксикации. Кроме того, следует учитывать, что прием ноотропов и пси­хостимуляторов в утренние часы повышает работоспособность и помогает лучшему засыпанию вечером.

Барбитураты являются наиболее старыми из снотворных средств. В последние годы их применяют значительно реже в связи с частыми побочными эффектами (подавление фазы бы­строго сна, кумуляция и сонливость днем, синдром отмены с нарастанием бессонницы, способность вызывать лекарственную зависимость). Исключение составляют препараты с наиболее быстрым метаболизмом в сочетании с бензодиазепинами (на­пример, сочетание диазепама и циклобарбитала в препарате реладорм). Однако при купировании алкогольного абстинент­ного синдрома приходится учитывать высокую толерантность данных больных к снотворным средствам. Применения стан­дартных транквилизаторов в этом случае бывает недостаточно, и нередко применяется короткий курс барбитуратов в относи­тельно высоких дозах (до 0,3 г). Другим препаратом, широко применяемым в наркологической практике, в последнее вре­мя является геминеврин (хлорметиазол).

Наконец, в соматической практике в лечении легкой бес­сонницы иногда можно ограничиться природными седативны- ми средствами, полученными из растений: валерьяны, пустыр­ника, пассифлоры (новопассит).