- •Глава 3. Общая семиотика 94
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация 293
- •Глава 19. Шизофрения. 393
- •Глава 21. Психогенные заболевания 439
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений 463
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии 515
- •Глава 27. Экспертиза психически больных 538
- •Часть I общие вопросы психиатрии
- •Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии
- •1.1. Этиология и патогенез психических расстройств
- •1.1.1. Генетика психических расстройств
- •1.1.2. Биохимия и иммунология психических расстройств
- •1.1.3. Патоморфологические исследования. Проблема связи структуры и функции мозга
- •1.1.4. Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств
- •1.2. Факторы риска возникновения психической патологии
- •1.2.1. Фактор возраста
- •1.2.4. Климатические и географические факторы
- •1.3. Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •2.1. Клинический метод
- •2.1.1. Опрос больного и наблюдение
- •2.1.2. Субъективный и объективный анамнез
- •2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция
- •2.1.4. Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы
- •2.2. Значение общесоматического и лабораторного обследований
- •2.2.1. Соматический осмотр
- •2.2.4. Лабораторные тесты
- •2.3. Нейрофизиологические методы
- •2.4. Исследование структуры мозга
- •2.5. Психологические методы
- •Глава 3. Общая семиотика
- •3.1. Психопатологические симптомы
- •3.2. Психопатологические синдромы
- •3.3. Понятие расстройств невротического и психотического уровня
- •3.4. Понятие продуктивной и негативной симптоматики
- •3.5. Понятие регистров психических расстройств
- •VIII Судорожные
- •VII Парамнезия
- •VI Помрачение сознания
- •V Снижение
- •Эмоционально-) |гиперестетические| расстройства
- •Судорожные VII Парамнезия VI
- •Психоорганические VIII
- •Г Истощаемость) психической деятельности
- •Глава 4. Расстройства ощущений и восприятия
- •4.1. Расстройства ощущений
- •4.2. Обманы восприятия
- •4.2.1. Иллюзии
- •4.2.2. Галлюцинации
- •4.3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)
- •4.4. Дереализация и деперсонализация
- •4.5. Синдром галлюциноза
- •Глава 5. Расстройства мышления
- •5.1. Расстройства ассоциативного процесса
- •5.2. Патология суждений и умозаключений
- •5.2.1. Бред
- •5.2.2. Сверхценные идеи
- •5.2.3. Навязчивые идеи
- •5.3. Синдромы нарушения мышления
- •Глава 6. Мнестические расстройства
- •6.1. Дисмнезии
- •6.2. Парамнезии
- •6.3. Корсаковский амнестический синдром
- •Глава 7. Нарушения интеллекта
- •7.1. Синдромы недоразвития интеллекта
- •7.2. Синдромы снижения интеллекта
- •Глава 8. Расстройства эмоционально- волевой сферы
- •8.1. Симптомы эмоциональных расстройств
- •8.2. Симптомы расстройств воли и влечений
- •Примечание. Термины, для которых не приведен шифр, не включены в мкб-10.
- •8.3. Синдромы эмоционально-волевых расстройств
- •8.3.1. Депрессивный синдром
- •8.3.2. Маниакальный синдром
- •8.3.3. Апатико-абулический синдром
- •8.4. Физиологический и патологический аффект
- •Глава 9. Расстройства двигательной сферы
- •9.1. Кататонический и гебефренический синдромы
- •9.2. Другие сопровождающиеся возбуждением синдромы
- •9.3. Другие сопровождающиеся ступором синдромы
- •Глава 10. Нарушения сознания
- •10.1. Синдромы снижения уровня сознания
- •10.2. Синдромы помрачения сознания
- •10.2.1. Делирий
- •10.2.2. Аменция
- •10.2.3. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания
- •10.2.4. Сумеречное помрачение сознания
- •Глава 11. Пароксизмальные расстройства
- •11.1. Эпилептиформные пароксизмы
- •11.2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой
- •11.3. Истерические припадки
- •Глава 12. Соматические расстройства и нарушения
- •12.1. Расстройства приема пищи
- •12.2. Расстройства сна
- •12.3. Боли
- •12.4. Расстройства сексуальных функций
- •12.5. Понятие ипохондрии
- •12.6. Маскированная депрессия
- •12.7. Истерические конверсионные расстройства
- •12.8. Астенический синдром
- •Глава 13. Понятие личности. Изменения личности при психических заболеваниях
- •13.1. Акцентуированные личности
- •13.2. Патологическое развитие личности
- •13.3. Изменение личности
- •13.3.1. Шизофренический дефект
- •13.3.2. Органический дефект
- •Глава 14. Классификация
- •14.1. Основные подходы к систематике психических расстройств
- •14.2. Принципы построения нозологической классификации
- •14.3. Основные положения мкб-10
- •Глава 15. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации
- •15.1. Психофармакотерапия
- •15.1.1. Нейролептические (антипсихотические) средства
- •15.1.2. Антидепрессанты
- •15.1.3. Транквилизаторы (анксиолитики)
- •15.1.7. Противосудорожные средства
- •Основные классы противосудорожных средств
- •15.1.8. Лекарственное лечение бессонницы
- •15.1.9. Проблема резистентности
- •15.2. Методы нелекарственной биологической терапии
- •15.3. Психотерапия
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация
- •Глава 16. Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные психические расстройства
- •16.1. Общие вопросы систематики
- •Часть III
- •16.2. Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга
- •16.2.1. Болезнь Алъцгеймера [f00]
- •16.2.2. Болезнь Пика [f02.0]
- •16.2.3. Другие атрофические заболевания
- •16.3. Сосудистые заболевания головного мозга
- •16.4. Психические расстройства инфекционной природы
- •16.4.1. Нейросифилис [а52.1, f02.8]
- •16.4.2. Психические нарушения при спиДе [f02.4]
- •16.4.3. Прионные заболевания
- •16.4.4. Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях
- •16.5. Психические расстройства при опухолях головного мозга
- •16.6. Травмы головного мозга и посттравматические психозы
- •16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях
- •Глава 17. Эпилепсия
- •17.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
- •17.2. Клинические проявления и течение заболевания
- •17.3. Этиология и патогенез
- •17.4. Дифференциальная диагностика
- •17.5. Лечение и профилактика
- •Глава 18. Психические
- •18.1.1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [f10.0]
- •18.1.2. Хроническая алкогольная интоксикация (алкоголизм)
- •18.1.3. Алкогольные (металкогольные) психозы
- •18.1.4. Этиология и патогенез алкоголизма
- •18.1.5. Диагностика алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.6. Лечение алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.7. Профилактика пьянства и алкоголизма
- •18.2. Наркомании
- •18.2.1. Опийная наркомания [f11.2]
- •18.2.2. Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) [f12]
- •18.2.3. Кокаиновая наркомания [f14.2]
- •18.2.4. Злоупотребление стимуляторами нервной системы [f15]
- •18.2.7. Этиология и патогенез
- •18.2.8. Диагностика наркоманий
- •18.2.9. Лечение и прогноз при наркоманиях
- •18.3.Токсикомании
- •18.3.1. Зависимость от седативных и снотворных средств [f13]
- •18.3.2. Злоупотребление холинолитическими средствами
- •18.3.3. Злоупотребление летучими растворителями [f18]
- •Глава 19. Шизофрения.
- •19.1. Шизофрения
- •1 Несколько позже сюда была включена и простая форма шизофрении [Дим о., 1903].
- •19.1.1. Клинические проявления. Синдромальные формы
- •19.1.2. Течение шизофрении. Типы течения
- •19.1.3. Конечные состояния при шизофрении
- •19.1.4. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [f21]
- •19.2. Хронические бредовые психозы
- •19.3. Острые и транзиторные психотические расстройства
- •19.4. Шизоаффективные расстройства
- •19.5. Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств
- •19.6. Дифференциальная диагностика
- •19.7. Лечение
- •19.8. Профилактика
- •Глава 20. Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства
- •20.1. Систематика аффективных психозов
- •20.2. Клинические появления маниакально-депрессивного психоза
- •20.3. Этиология и патогенез маниакально-депрессивного психоза
- •20.4. Дифференциальная диагностика аффективных расстройств
- •20.5. Лечение и профилактика
- •Глава 21. Психогенные заболевания
- •21.1. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств
- •21.2. Реактивные психозы
- •21.2.1. Клинические варианты реактивных психозов
- •21.2.2. Этиология и патогенез реактивных психозов
- •21.2.3. Дифференциальная диагностика
- •21.2.4. Лечение реактивных психозов
- •21.3. Неврозы
- •21.3.1. Клинические проявления различных неврозов
- •21.3.2. Этиология и патогенез неврозов
- •21.3.3. Дифференциальная диагностика
- •21.3.4. Лечение неврозов
- •21.4. Невротические реакции
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений
- •22.1. Психопатии
- •22.2. Клинические типы психопатий
- •22.2.1. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [f60.0]
- •22.2.2. Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [f60.1]
- •22.2.3. Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности) [f60.2]
- •22.2.4. Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально неустойчивое расстройство личности) [f60.3]
- •22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality) [f60.4]
- •22.2.6. Психастеническая психопатия
- •22.2.9. Эмоционально тупые личности
- •22.3. Расстройства влечений
- •22.4. Этиология и патогенез психопатий
- •22.5. Диагностика психопатий
- •22.6. Лечение и профилактика психопатий
- •Глава 23. Умственная отсталость (олигофрения)
- •23.1. Общие положения и систематика
- •23.2. Дифференцированные формы олигофрении 23.2.1. Хромосомные аберрации
- •23.2.2. Наследственные формы олигофрении
- •Примечание. Типы наследования: ад — аутосомнб-доминантный, ар — аутосомно-рецессивный, X — сцепленный с полом.
- •23.2.3. Олигофрении вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций
- •23.2.4. Олигофрении вследствие перинатальной патологии и вредностей постнатального периода
- •23.3. Психозы при олигофрении
- •23.4. Дифференциальный диагноз
- •23.5. Профилактика, лечение и реабилитация больных с олигофренией
- •Глава 24. Особенности психических расстройств в детском возрасте
- •24.1. Детский аутизм
- •24.2. Детское гиперкинетическое расстройство
- •24.5. Тики
- •24.6. Особенности проявления основных психических заболеваний у детей
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии
- •25.1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение
- •25.2. Суицидальное поведение
- •25.3. Отказ от еды
- •25.4. Тяжело протекающий делирий
- •25.5. Эпилептический статус
- •25.6. Фебрильная шизофрения
- •25.7. Злокачественный нейролептический синдром
- •25.8. Отравления психотропными средствами
- •Глава 26. Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи.
- •2£.1. Организация психиатрической помощи в России
- •Часть IV.
- •26.2. Правовые основы оказания психиатрической помощи в России
- •26.3. Деонтология в психиатрии
- •Глава 27. Экспертиза психически больных
- •27.1. Судебно-психиатрическая экспертиза
- •27.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе
- •27.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
- •27.2. Экспертиза трудоспособности психически больных
- •27.3. Экспертиза годности к несению военной службы
- •101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
- •I в последние годы универсальность карбамазепина оспаривается некоторыми авторами, так как он может провоцировать появление миоклонических припадков.
4.1. Расстройства ощущений
Расстройства ощущений бывают связаны с поражением периферических и центральных частей анализаторов, с нарушением проводящих путей ЦНС. Так, ощущение боли обычно указывает на раздражение болевых рецепторов болезненным процессом, а также может представлять собой поражение проводящих нервных стволов (фантомные боли).
При психическом заболевании ощущения могут формироваться в мозге независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенных истерических болей, в основе которых лежит механизм самовнушения. Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном синдроме (боли в сердце, в животе, головные и др.). Все эти расстройства бывают причиной длительных и безрезультативных обследования и лечения у терапевта или даже хирурга (см. главу 12).
Особенности психического состояния во многом определяют порог чувствительности, примерами изменения которого при психических расстройствах являются симптомы общей гиперестезии, общей гипестезии и феномен истерической анестезии.
Гиперестезия — общее снижение порога чувствительности, воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Это приводит к резкому повышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или индифферентных раздражителей. Больные жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «накрахмаленная простыня гремит, как трамвай», «луна светит прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде просто не замечавшиеся больным (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца).
Гиперестезия — одно из наиболее характерных проявлений астенического синдрома (см. раздел 12.8), в составе которого она наблюдается при многих психических и соматических заболеваниях. Это нозологически неспецифичный симптом, указывающий на общее состояние истощения психической деятельности. В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при наиболее мягких невротических заболеваниях (неврастении).
Гипестезия — общее снижение чувствительности, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека.
Гипестезия характерна для состояния депрессии. При этом синдроме она отражает общий пессимистический фон настроения больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни.
" Больной 32 лет с диагнозом «маниакально-депрессивный психоз», описывая симптомы, типичные для начала депрессивного приступа, отмечает, что первым признаком начала заболевания, как правило, бывает ощущение, что он не чувствует вкуса сигарет, курит без удовольствия. При этом резко снижается аппетит. Даже блюда, которые всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишенными явственного вкуса, «как трава». Музыка не вызывает в больном обычного эмоционального отклика, кажется глухой и бесцветной.
Истерическая анестезия — функциональное расстройство, возникающее у Личностей с демонстративными чертами характера непосредственно после действия психотравмы. При истерии возможна как утрата кожной (болевой, тактильной) чувствительности, так и потеря слуха или зрения. О том, что информация поступает в мозг, можно судить по наличию вызванных потенциалов на ЭЭГ. Однако сам больной совершенно уверен, что имеется грубое расстройство чувствительности. Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения, конкретные проявления анестезии могут сильно отличаться от симптомов при органических неврологических поражениях и при болезнях органов чувств. Так, области кожной анестезии не всегда соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствующему дисталь- ному отделу конечности возможна резкая граница (по ампутационному типу). Важным признаком функционального истерического характера расстройств является наличие безусловных рефлексов, например рефлекса «слежения взора» (при сохранении зрения глаза фиксированы на объектах и не могут двигаться одновременно с поворотами головы). При истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой чувствительности.
При истерическом неврозе анестезия может наблюдаться относительно продолжительное время, однако чаще она возникает у демонстративной личности как преходящая реакция на конкретное психотравмирующее событие.
Помимо общего снижения или повышения чувствительности, проявлением психического расстройства бывает возникновение атипичных или патологически извращенных ощущений.
Парестезии — это частый неврологический симптом, наблюдаемый при поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии). Он выражается в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек». Парестезии нередко связаны с преходящим нарушением кровоснабжения органа (например, во время сна в неудобной позе, при напряженной ходьбе у пациентов с болезнью Рейно), обычно проецируются на поверхность кожи и воспринимаются самими больными как психологически понятный феномен.
Сенестонатии — симптом психических расстройств, проявляющийся крайне разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других больных: одни сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием; другие не находят в языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркивают психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается анус», «кажется, что отрывается голова»). При сравнении с физическим чувством боли пациенты четко указывают на значительное отличие («лучше, уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку выворачивает»).
Нередко сенестопатии сопровождаются мыслями о наличии какой-либо соматической болезни. В этом случае состояние обозначается как сенестопатически-ипохондрический синдром (см. раздел 12.5).
Сенестопатии не являются нозологически специфичным симптомом: они могут встретиться при мягких неврозоподоб- ных формах шизофрении и различных органических поражениях головного мозга, сопровождающихся мягкой неврозопо- добной симптоматикой. При шизофрении обращает на себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и выраженной дезадаптацией больных.
Так, один из наших больных не смог дальше работать токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту», другой бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мягкую теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозга». При органических поражениях головного мозга сенестопатии приобретают особенно вычурный, сложный характер.
Больной 49 лет, перенесший около 10 лет назад травму головы, наряду с жалобами на утомляемость и снижение памяти отмечает крайне неприятные для него ощущения в области лица и верхней половины тела, наблюдающиеся не постоянно, а возникающие периодически. Сначала появляется пощипывание, а затем на лице как бы образуются участки «выгибания и скручивания» в форме буквы «Г». В этот момент на лице больного видно страдальческое выражение. Однако по прошествии 1—2 мин неприятные ощущения прохо- Дят и больной спокойно продолжает беседу с врачом.