15.1.3. Транквилизаторы (анксиолитики)

Под транквилизирующим (анксиолитическим) эффектом пони­мают способность данной группы препаратов эффективно ку­пировать тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство. Хотя данный эффект может облегчать засыпание, однако он не дол­жен рассматриваться как синоним снотворного действия, по­скольку успокоение больных не всегда сопровождается сонли­востью — иногда, наоборот, повышается активность.

Точкой приложения транквилизаторов в настоящее время считают хлор-ионный рецепторный комплекс, состоящий из ГАМК-рецептора, бензодиазепинового рецептора и хлорного канала. Хотя главными представителями транквилизаторов яв­ляются бензодиазепины, любые средства, воздействующие на хлор-ионный комплекс (ГАМКергические, барбитураты и про­чие), могут рассматриваться как транквилизаторы. Высокоиз­бирательная тропность транквилизаторов к бензодиазепиновым рецепторам определяет, с одной стороны, малое количество побочных эффектов, а с другой стороны, довольно узкий спектр психотропной активности. Транквилизаторы в качестве основного средства могут применяться только при самых мяг­ких невротических расстройствах. Они широко используются здоровыми людьми при возникновении ситуационно обуслов­ленного волнения и напряжения. Для купирования острого психоза (например, при шизофрении) транквилизаторы неэф­фективны — предпочтительно назначение нейролептиков.

Хотя на практике приходится учитывать некоторые особен­ности спектра действия каждого из препаратов (табл. 15.5), эффекты различных транквилизаторов характеризуются значи­тельным сходством, и в большинстве случаев замена одного препарата другим в адекватной дозе не приводит к существен­ному изменению состояния.

При назначении анксиолитического средства нередко при­ходится учитывать его фармакокинетические особенности (ско­рость всасывания, период полувыведения, липофильность). Эффект большинства препаратов развивается быстро (при внут­ривенном введении немедленно, при пероральном приеме че­рез 30—40 мин), ускорить действие препарата можно, раство­рив его в теплой воде или приняв таблетку под язык. Наибо­лее продолжительным действием обладают кетозамещенныеФлунитразепам (рогипнол)

Триазолам (хальцион)

Норальпразолам (эстазолам)

Мидазолам (дормикум)

Бротизолам (лендормин)

Снотворные	С выраженным	С легким	С противо-
средства	седативным	активизирующим	судорожным
	эффектом	эффектом	действием

Диазепам (сибазон, седуксен, реланиум,

валиум)

Хлордиазепоксид

(элениум,

либракс,

хлозепид,

либриум)

Клоназепам

БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ

Нитразепам

(радедорм,

эуноктнн)

Таблица 15.5. Основные классы транквилизаторов

(антелепсин,

ривотрил)

О^уразепам

Феиазепам

Лоразепам (ативан, тавор, мерлит)

Оксазепам

(тазепам,

иозенам)

Бромазепам (лексилиум, лексотан)

Мезапам

(рудотель,

нобриум)

Алпразолам

(ксанакс,

альзолам)

Клобазам (фризиум)

Клоразепат (транксен

)

Темазелам (сйгнопам) НЕБЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ СРЕДСТВА Зопиклон	Мебикар	Грандаксин	Барбитураты
(имоваи)		Триоксазин	Карбамазепин
Золпидем
(ивадал)
Мепротан
(мепробамат)

бензодиазепины (табл. 15.6) — радедорм, элениум, сибазон, флуразепам. После их применения больные могут длительно испытывать сонливость, вялость, головокружение, атаксию, нарушение памяти. У пожилых пациентов обычно наблюдает­ся замедление выведения бензодиазепинов из организма, воз­можно возникновение явлений кумуляции. В этом случае лег­че переносятся гидроксизамешенные бензодиазепины (оксазе­пам, лоразепам). Еще более быстрым и кратковременным эффектом отличаются триазоловые производные (алпразолам, триазолам) и новое снотворное средство имован. Применение сильных транквилизаторов в дневное время связано с ухудше­нием работоспособности, поэтому выделяют группу «дневных»

Таблица 15.6. Химическое строение бензодиазепинов 2-Кето-	З-Гидрокси-	Триазоловые и
производные	производные	имидазоловые
		производные
Хлордиазепоксид	Оксазепам	Алпразолам
Диазепам	Лоразепам	Триазолам
Флуразепам	Темазепам	Эста золам
Нитразепам		Бротизолам
Рогипнол		Мида золам
Феназепам
Клоразепат

транквилизаторов, седативный эффект которых выражен зна­чительно слабее (нозепам, клоразепат, мебикар) или даже сочетается с легким активизирующим эффектом (мезапам, триоксазин, грандаксин). При выраженной тревоге следует выбирать наиболее мощные препараты (алпразолам, феназе- пам, лоразепам, диазепам).

Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с боль­шинством лекарственных средств, их побочные эффекты не­многочисленны. Миорелаксирующий эффект особенно выра­жен у лиц пожилого возраста, в связи с чем дозировки долж­ны быть тем ниже, чем старше больной. При миастении бен- зодиазепины не назначают. С другой стороны, миорелаксиру- ющее действие может быть использовано при болезненных мышечных спазмах (остеохондроз, головные боли). Употреб­ление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта. При длительном (бо­лее 2 мес) употреблении транквилизаторов возможно форми­рование зависимости (особенно при употреблении диазепама, феназепама, нитразепама).

Многие бензодиазепины обладают противосудорожным дей­ствием (нитразепам, феназепам, диазепам), однако выражен­ный седативный эффект этих препаратов препятствует их ши­рокому применению для лечения эпилепсии. Для эффектив­ной и безопасной профилактики эпилептических припадков чаще используются средства с продолжительным действием, лишенные выраженного седативного эффекта (клоназепам, клоразепат, клобазам).

Транквилизирующий эффект обнаруживается у многих средств, применяемых в соматической медицине и действую­щих на другие медиаторные системы, — у гипотензивных средств (оксилидин), антигистаминных препаратов (атаракс, димедрол, донормил), некоторых М-холинолитических средств (амизил). Бушпирон является первым представителем нового класса транквилизаторов, действие которых, вероятно, связа­но с серотонинергическими рецепторами. Его эффект разви­вается постепенно (через 1—3 нед после назначения), нет мио- релаксирующего и эйфоризирующего действия, он не вызыва­ет зависимости.

4. Психостимуляторы

К этой группе относят средства различного химического стро­ения, вызывающие активизацию, повышение работоспособно­сти, чаще за счет высвобождения имеющихся в депо медиато­ров. Первым введенным в практику препаратом был фенамин (амфетамин), однако в связи с выраженной склонностью вы­зывать зависимость фенамин в России был включен в список наркотиков (см. раздел 18.2.4). В настоящее время чаще все­го применяется сиднокарб, другие препараты этой группы — сиднофен, кофеин. В психиатрии психостимуляторы приме­няют крайне ограниченно. Показаниями являются мягкие деп­рессивные состояния и апатико-абулические состояния при шизофрении. Антидепрессивный эффект психостимуляторов кратковременный. После каждого применения препарата тре­буется полноценный отдых для восстановления сил — в про­тивном случае повышается толерантность с последующим фор­мированием зависимости. Психостимуляторы (фенамин, феп- ранон) снижают аппетит. К побочным эффектам относятся бессонница, усиление тревоги и беспокойства, обострение психоза у больных с бредом и галлюцинациями.

4. Ноотропы

Группа ноотропных средств лишь условно относится к психо­тропным веществам, поскольку в большинстве случаев при применении ноотропов не наблюдается непосредственного из­менения психического состояния человека. Данные средства обладают медленным действием, облегчающим протекание процессов мышления и улучшающим память. В настоящее время к ноотропоподобным относят широкий круг препаратов с самыми разнообразными механизмами влияния на мозг (табл. 15.7). Это предшественники медиаторов, дериваты ви­таминов, незаменимые аминокислоты, антиоксиданты, эссен- циальные липиды, средства, улучшающие кровоснабжение мозга, и многие другие. Чаще других применяют производные ГАМК — аминалон, пирацетам (ноотропил), фенибут, натрия оксибутират, пантогам, пикамилон. Пиридитол является про­изводным пиридоксина (витамин В6). Церебролизин (гидроли- зат мозговой ткани) содержит комплекс незаменимых амино­кислот. В начальной стадии болезни Альцгеймера для улуч­шения памяти применяют ингибиторы холинэстеразы (прозе- рин, амиридин). Показанием к применению ноотропов явля-Таблица 15.7. Ноотропы н ноотропоподобные средства Нейрометаболические стимуляторы	Вазотропные препараты	Стимуляторы процессов памяти и обучения	Повышающие обший тонус мозга	Оптимизиру­ющие эмоци­ональный статус
Пирацетам и его аналоги (ноотропил) Производные деанола: цент- рофеноксин (ацефен, клере- гил, рисатарим) Производные витаминов, нейроаминокислот: пиридитол (энцефабол), витамины Е и В15, фолиевая кислота, янтар­ная кислота, когитум (этил- аминосукцинат Na), аминалон (ГАМК), фенибут, пантогам, пикамилон, глицин Энергодаюшие субстраты: ри­боксин, АТФ, фруктэргил Этим изо л и его аналоги	Алкалоиды спо­рыньи, препара­ты барвинка, ксан- тины: кавинтон, ксантинола нико- тинат (компла- мин), трентал, циннаризин, ни- церголин (серми- он), кодергок- рин, танакан, инс- тенон	Антихолинэсте- разные и холино- миметики: галан- тамин, холин, никотин, пило­карпин, ареко- лин, амиридин Пептидные гор­моны: АКТГ и его производные (семакс), корти- котропин, эндор- фины и энкефа- лины	Непрямые адреномиметики: фенамин, центедрин, сидно- карб, бемитил Ингибиторы фосфодиэстера- зы и антагонисты аденозина: кофеин и другие ксантины Стимуляторы с общетонизи- руюшим действием: стрих­нин, секурин, лимонник, левзея, родиола, элеутеро­кокк, заманиха, аралия, стеркулия, пантокрин, жень­шень и др. Антидепрессанты с тонизи­рующим действием: ниала- мид, сиднофен и др.	Транквили­заторы, се- дативные ан­тидепрессан­ты, ^-блока- торы (анап- рилин)

ются нарушения памяти и интеллекта, астенические состоя­ния, алкогольная абстиненция, сосудистые заболевания моз­га, интоксикации. Иногда ноотропы применяют здоровые люди в период подготовки к длительным нагрузкам. Эффект развивается медленно (в течение нескольких недель после на­значения препарата). Некоторые ГАМКергические ноотропы обладают транквилизирующим действием (натрия оксибутират, фенибут). Ноотропы, плохо проникающие через гематоэнце- фалический барьер (аминалон), более эффективны при острых нарушениях мозгового кровообращения, чем при хронических заболеваниях. Побочные эффекты ноотропов немногочислен­ны: возможны возникновение легкого возбуждения, нарушения сна. Пирацетам оказывает местно-раздражающее действие на слизистую желудка. Ноотропы могут применяться у взрослых и детей старше 1 года.

При нарушениях процессов мышления бывают эффективны и другие психотропные средства (антидепрессанты, транквили­заторы, нейролептики), влияющие на работоспособность моз­га не непосредственно, а путем купирования проявлений деп­рессии, тревоги, беспокойства.

1$.1.6. Препараты, стабилизирующие настроение (нормотимики)

До последнего времени данная группа включала только соли лития (карбонат или оксибутират). Первоначально предложен­ные для лечения мании соли лития все чаще используются для профилактики как маниакальных, так и депрессивных фаз при МДП и шизофрении. Недостатком этих средств является ма­лая терапевтическая широта. При передозировке быстро раз­виваются полиурия, тремор рук, диспепсия, неприятный вкус во рту, сонливость, головные боли, нарушение функции щи­товидной железы. Поэтому дозу лития следует еженедельно контролировать, определяя его содержание в плазме крови. Обычно для профилактики аффективных фаз достаточно 0,6— 0,9 ммоль/л. Для лечения острой мании можно повысить кон­центрацию до 1,2 ммоль/л, однако для лечения мании в по­следние годы все чаще применяют нейролептики (гапопери- дол). При приеме лития следует строго следить за приемом соли и жидкости, а также за диурезом во избежание нежела­тельных колебаний концентрации препарата.

Действие, подобное действию лития, несколько лет назад было обнаружено у некоторых противосудорожных препаратов — карбамазепина (тегретол, финлепсин) и солей вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс). Эти препараты обладают боль­шей терапевтической широтой, оказывают седативное дей­ствие, однако их эффективность по сравнению с литием дис­кутируется

.