18.3.2. Злоупотребление холинолитическими средствами

В последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться лица, злоупотребляющие лекарственными препара­тами с холинолитическим действием — циклодолом (парко- пан), атропином, солутаном, димедролом и др. В данной группе токсикоманов преобладают лица молодого возраста. Немедицинское потребление холинолитиков может носить эпи­зодический характер, но это не исключает возможности фор­мирования психической и физической зависимости.

После приема этих препаратов развивается состояние ост­рой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состоя­ния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентиров­ка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При циклодоло- вой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропав­шей сигареты», которую больной настойчиво ищет (иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы). При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстрой­ства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксика­ции характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрач­ки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

При систематическом приеме циклодола в токсических до­зах соматоневрологические расстройства могут стать стойкими. Наблюдаются нездоровый румянец на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп. По­ходка становится неестественной, скованной (ходьба на пря­мых ногах с выпрямленной спиной).

Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоцио­нальной лабильностью, раздражительностью, тягостным чув­ством неудовлетворенности, снижением работоспособности.

Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспепси­ческими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мы­шечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем развитием мышечной слабости.

18.3.3. Злоупотребление летучими растворителями [f18]

В последние годы у подростков получило распространение вдыхание паров летучих органических растворителей с целью ввести себя в особое состояние. К таким растворителям отно­сятся толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовлен­ные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание па­ров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, по­являются зрительные галлюцинации и другие нарушения вос­приятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии боль­ные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или вып­рыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрач­ки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи боль­ных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интокси­кации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.

Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болез­ненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды странного поведения, «странного вида», напоминаю­щего опьянение. Иногда у подростков находят флаконы с пят­новыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.

При осмотре подростков обращают на себя внимание блед­ность лица с характерной «синевой» под глазами, некоторая «разлаженность» моторики. При неврологическом осмотре вы­являются нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротаци­онный), тремор рук, век. Нередко наблюдаются снижение памяти, интеллекта вплоть до деменции, низкие, примитив­ные интересы и эмоциональное огрубление. Также часто воз­никают нарушения функции печени, почек, патология крове­творной системы (анемия, резкое ускорение СОЭ). В отдель­ных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардио- дистрофии. Ниже приводится клинический пример.

Больной 17 лет, учащийся ПТУ.

Из анамнеза: отца не знает. Мать неоднократно отбывала наказа­ние в местах лишения свободы за тунеядство. Воспитывался бабуш­кой, злоупотреблявшей алкоголем. Дядя (по матери) часто госпита­лизируется в психиатрическую больницу. Перенесенных заболеваний не помнит. В школу пошел с 7 лет. Уклонялся от учебы, бродяж­ничал, после чего был переведен в школу-интернат, где постоянно пропускал занятия. С 8 лет курит. С 9 лет начал употреблять спир­тные налитки. Состоит на учете в милиции за бродяжничество. Кроме того, был задержан работниками милиции в нетрезвом состо­янии. По совету более старших приятелей попробовал выпить 5 таб­леток теофедрина, которые вызвали сильное головокружение. Затем начал курить анашу, принимал внутрь реланиум, но продолжал эпи­зодически употреблять и алкоголь. По совету друга пытался вводить внутривенно эфедрон, но эффект не понравился. В начале 1997 г. испытал на себе эффект от внутривенного вливания отвара мака, который понравился ему больше всего. Весной этого же года впер­вые дышал парами клея «Момент». После перевода его в специаль­ное училище потерял доступ к наркотическим веществам, но в его распоряжении оказались средства бытовой и промышленной химии: работая на стройке, вдыхал пары нитрокраски, растворителей, аце­тона. Привлек к этому занятию других ребят. Был обнаружен адми­нистрацией училища во время ингаляции паров ацетона. Направлен в стационар на обследование.

Психическое состояние: в беседе держится несколько насторо­женно. На вопросы врача отвечает не сразу, обдумывает ответы. О фактах злоупотребления говорит неохотно. Замечает: «Вы что, ду­маете, что я хохмач?». Расстройств восприятия и бредовых идей не выявлено. Запас школьных знаний незначителен. Интересы ограни­чены «романтикой» криминального мира. Стремится произвести впе­чатление «бывалого», использует жаргонные выражения, характерную жестикуляцию. Наличие тяги к алкоголю и другим наркотическим ве­ществам отрицает. О прошлом опыте злоупотребления психоактив­ными веществами говорит с бравадой. Дает понять, что курить «трав­ку», «колоться», пить водку просто необходимо, чтобы быть своим среди «пацанов». О фактах ингаляций паров органических раствори­телей рассказывает неохотно. Говорит, что «все это глупости, про­сто делать было нечего».

В отделении общался в основном с лицами асоциальной ориен­тации. Особого стремления к поиску психоактивных веществ не об­наружил. Имели место конфликты с медицинским персоналом.

Диагноз: эпизодическое употребление паров органических растворителей (ацетон), алкоголя, других психоактивных веществ подростком с чертами лабильно-неустойчивой акцентуации ха­рактера.

После выписки из клиники был замечен в злоупотреблении спир­тными напитками. Весной убежал из училища, бродяжничал. Бли­же к осени «объявился» в училище, объяснив свое отсутствие тем, что «гостил у родных». Позднее был задержан работниками мили­ции по подозрению в совершении квартирных краж. Суд применил отсрочку исполнения приговора на один год. Однако ни к учебе, ни к работе больной не приступил. Продолжал проводить время в асоциальных группировках, употреблять алкоголь, другие психоактив­ные вещества. Был арестован и вскоре приговорен по ст. 145, ч. 2 УК РСФСР к 2 годам лишения свободы.

Как видно из наблюдения, формирование личности подро­стка протекает в неблагоприятных условиях (отсутствие отца, асоциальность, алкоголизация других членов семьи). Наличие черт неустойчивости личности обусловливает раннее начало наркотизации, алкоголизации, делинквентного, а затем и кри­минального поведения. Однако на этапе, соответствующем обследованию, черты эмоциональной лабильности еще доми­нируют. Страх перед возможным лечением (как своего рода наказанием) препятствует использованию типичных наркоти­ков. Подросток пробует на себе действие различных токсичес­ких веществ («этап поискового полинаркотизма»). Индивиду­альная психологическая зависимость еще отсутствует, хотя и выявляется гедонистическая установка — желание получить оп­ределенные приятные ощущения.

В рамках эпизодического употребления паров летучих ве­ществ описан феномен «групповой психической зависимости», сущность которого сводится к тому, что подростки принима­ют токсическое вещество совместно, в привычной компании. Вне пределов этой группы влечения к психоактивному веще­ству не возникает.

♦ * *

В МКБ-10 включен также никотинизм (табакокурение) [F17], Хотя большинство курильщиков не стремятся к избав­лению от этого пристрастия, вред, наносимый курением орга­низму, общеизвестен.

Врачам часто приходится оказывать помощь пациентам, желающим бросить курить. Наряду с психотерапией (поведен­ческой, условнорефлекторной) применяются средства, смяг­чающие абстиненцию: содержащие никотин жвачка и плас­тырь, а также иглорефлексотерапия и мягкие седативные сред­ства.

Из разрешенных психостимуляторов [F15] чаще других вы­зывает зависимость кофеин. В асоциальной среде (тюрьмы, исправительные учреждения) распространен прием концентри­рованного отвара чая («чифирь») в качестве средства, замеща­ющего наркотики.

4. Диагностика токсикоманий

Основой диагностики является тщательное клиническое обсле­дование больных, включающее оценку психического, невро­логического и соматического статуса. При осмотре больного следует обращать внимание на особенности его поведения, состояние зрачков, цвет кожных покровов, изменения вен, наличие следов инъекций, изменений слизистой полости рта и языка и т.д. Клиническое обследование дополняется лабо­раторными методами диагностики, применяемыми в специаль­ных химико-токсикологических лабораториях. Для обнаружения следов психоактивных средств в биологических жидкостях (в основном в моче) используют тонкослойную хроматогра­фию, газожидкостную хроматографию, радиоиммунный метод и иммуноферментный анализ. Кроме того, в качестве допол­нительных диагностических тестов исследуют активность фер­ментов печени.

Следует подчеркнуть, что определение состояния острой интоксикации тем или иным токсикоманическим средством, а также наличие его в биологических жидкостях еще не является основанием для диагноза «токсикомания», а только указывает на факт потребления препарата. Основой диагностики токси­комании как заболевания служит появление симптомов психи­ческой зависимости или абстинентного синдрома (физической зависимости), которые могут быть выявлены в процессе кли- нико-психопатологического обследования больного и сбора анамнестических сведений.

При отсутствии признаков психической и физической зави­симости следует говорить о немедицинском, эпизодическом употреблении психоактивных средств. Если у больного диаг­ностируется токсикомания, он берется на диспансерный нар­кологический учет.

4. Лечение и прогноз токсикоманий

Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях (см. раздел 18.2.8). Лечение ток­сикоманий осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абсти­нентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов пси­хической зависимости, поддерживающая терапия и реабилита­ционные мероприятия.

Для лечения больных используют различные методы — ме­дикаментозные, психотерапевтические (групповая и индиви­дуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия и др.).

Прогноз при токсикоманиях зависит от многих факторов, в первую очередь от вида вещества, возраста и начала его по­требления, длительности заболевания, различных микросоци­альных факторов. Наиболее неблагоприятный прогноз наблю­дается при подростковой ингаляционной токсикомании, вы­званной летучими органическими растворителями, а также при барбитуровой токсикомании, особенно сочетающейся с хрони­ческим алкоголизмом. В этих случаях отмечается достаточно глубокое поражение ЦНС с явлениями выраженной органичес­кой недостаточности (энцефалопатия), нередко значительным интеллектуально-мнестическим дефектом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алкоголизм: Руководство для врачей / Под. ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э.А.Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

Ввльдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э. Психофармакологические и медико-правовые аспекты токсикоманий. — М.: Медицина, 1988. - 288 с.

Кондратенко В.Т., Скугаревский А.Ф. Алкоголизм / Под ред. П. П. Вол­кова. — Минск: Беларусь, 1983. — 288 с.

Лекции по клинической наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Рос. фонд «Нет алкоголизму и наркомании», 1995. — 216 с.

Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. — М.: Меди­цина, 1973.

Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М.: Меди­цина, 1994. - 544 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — Т. 1-2. - М.: Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии / Под ред. Г. В. Морозова. — Т. 1 — 2,— М.: Медицина, 1988.

Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. — М.: Медицина, 1973.

Фридман Л. С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Х., Хайман С.Е. Нарколо­гия: Пер. с англ. — М.: СПб.: Изд-во «Бином» — «Невский ди­алект», 1998. - 318 с.

Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. — СПб.: Изд-во «Лань», 1998. - 352 с.

Энтин Г.М., Крылов Е.Н. Клиника и терапия алкогольных заболева­ний: В 2 т. / Под ред. А. Г. Гофмана. — М., 1994.