III. Гастроэнтерология.

1. Хронический гастрит. Этиология и патогенез. Классификация хронических гастритов. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз с раком желудка. Лечение, прогноз. Мсэ.

ХГ- хроническ воспаление слизистой оболочки желудка, нарушен физиологическ регенерации, следовательно атрофии специализир железистого эпителия с нарушением моторной и чаще секреторной ф-ции.

1) по этиол признаку: эндоген (причина – обменно-эндокрин наруш и др) и экзоген (хеликобактер, професс факторы, курение, ЛС)

2) по патогенетич призн:

ХГ типа А – аутоиммун (обр-е АТ к обкладочн кл) – в фундальн отделе, теле, сниж НСl и фактора Касал

ХГ типа В – причина хеликобактер пилори – в антральн отделе

ХГ типа С – рефлюкс-гастрит и медикаментозный ятрогенный.

3) По морфологии: поверхн гастрит, атрофич гастрит разн степ выраж; гастрит перестройки (кишечн метаплазия; пилоризация желез; атрофич-гипертрофич гастрит); гипертрофич (не явл-ся общепризн); эрозивн гастрит.

4) по локализации: распростр (пангастрит), огранич (антральн, пилородуоден), фундальн (редко)

5) по функцион признаку: с норм или умерен повыш секреторн ф-ей; с секреторн нед-тью жел-ка разн степени выраж от начальн до гистаминорефрактерной ахлоргидрии и ахилии..

6) по клинич картине: фаза (обострение, затихающ обострение, ремиссия), стадия (компенсир, субкомпенсир, декомпенсир)

В период обострения тупые боли в эпигастрии без иррадиации, симптомами желудочной диспепсии. Локализ: высоко в эпигастрии, ранние, без иррадиации, после обильной, тяжелой пищи. Немотивированная тяжесть в эпигастрии после любой еды.

Желудочная диспепсия: снижение аппетита, металлический, горький вкус во рту, ощущение раннего насыщения, отрыжка воздухом или пищей, тошноту, рвоту - не приносящей облегчения. Обнаруживается диффузная болезненность в эпигастрии в сочетании с обложенным белым языком, сглаженные сосочки.

Кишечная диспепсия: понос, боли по ходу толстой кишки, метеоризм.

Диагн: биопсия - дно, больш. кривизна, малая кривизна, пилорический отдел (2 биопсии). Посев на геликобактер. Эзофагогастродуоденоскопия. узи печени, желчных путей, поджелудочн железы.

Исследование желудочной секреции: используют «двухчасовой» метод тонким зондом с последующим расчетом «базальной кислотной продукции» -1-ый час, «стимулированный кислотной продукции» -2-ой час в ответ на гистамин или пентгастрин. Для атрофическ форм - снижение секреторн ф-ции желудка. При антральн активность G-клеток, некотор повышен секреторн ф-ции.

ХГ типа А – аутоиммунн заб-е, обуслов образ-ем аутоАТ к обкладочн кл слизист оболочки жел-ка. Локаз в фундальн отделе жел-ка и его теле. Особенность – быстрое развитие диффузн атрофии слизист обол, проявл резким сниж выработки солян кис-ты и внутр фактора Касла. Жалобы: боли в эпигатр обл (ранние, поздние) без иррадиации; тошнота, рвота (редко); тяжесть в эпигастрии после приема пищи; отрыжка воздухом, пищей, кислая; привкус во рту (металлич, горечь). Язык с серым, беловатым налетом, бледность кожн покровов. Присоед киш диспепсия.

ХГ типа В – хронич гастрит локал в антральн отделе, причина – хеликобакт. В нач стадии секреторн ф-ция ел-ка повыш или норм. Выделяется аммиак, кот образ под дейс-ем ферментов хеликобак, затем повыш кислотно- и пепсиновыделит ф-я жел-ка, затем повыш выработка солян к-ты. Затем пролиферация кл без дифференцировки и развитие атрофич гастрита с секреторн недост-ю.

При прогрессир ХГ типа В воспал изм-я распростр и возник гастрит А+В (диффузн атрофич пангастрит)

Диагностика: Ан кала: наличие скрытой крови, неперевар остатки пищи при пониженной секреторной активности желудка. Выявление микроба хеликобактера

исслед. желудочн секреции (используют «двухчасовой» метод тонким зондом с последующим расчетом «базальной кислотной продукции» -1-ый час, «стимулированный кислотной продукции» -2-ой час в ответ на гистамин или пентгастрин. Для атрофическ форм - снижение секреторн ф-ции желудка. При антральн активность G-клеток, некотор повышен секреторн ф-ции.)

При ХГ типа А в крови обнаруж аутоАТ к париет кл и гастромукопротеину.

Rg – можно судить о моторной функции жел-ка. Начальн ст ХГ типа В – спазм привратника, сегментир перистальтика жел-ка, беспорядочн эвакуация. В поздн стадии – гипотония, вялая перистальтика жел-ка, ускор эвакуация контрастн в-ва.

Гастроскопия – позвол различить 3 вида: поверхн (гиперемия и отек слиз об, подслиз и внутрислиз кровоизл, гиперплазия складок, большое кол-во слизи), гипертрофич (большие ригидные деформ складки слиз обол, тесно прилег друг к другу с явл-ями поверхн гастрита) и атрофич (сглаженность рельефа, бледность и истончение слиз об, повыш ранимость).

Прицельная биопсия – с дна, малой кривизны, большой кривизны, из пилорич части

хг типа С - рефлюкс-гастрит и медикаментозный ятрогенный (прием НПВС). Клиника рефлюкс-гастрита: боль в надчревн обл, усил после приема пищи, рвота желчью, принос облегчение; потеря массы тела. Сопровожд желуд гиперсекр.

Принципы лечения: антациды, блокаторы Н2- гистамин рецепторов, ингибиторы протоновой помпы.

эрадикация HР (метронидазол+амокс) цилл + денол или денол + метронидазол + омепразол + амоксиц.). антациды(альмагель), Ингибиторы протонной помпы(омепразол). Преп. висмута(денол), прокинетики (домперидон), спазмолитики (дротаверин), блок. Н2гистамин рецепторов (фамотидин). Прогноз для жизни – благоприятный при лечении.

Диета - Больным гастритом противопоказаны шоколад, кофе, газированные напитки, алкоголь, консервы, концентраты и суррогаты любых продуктов, пряности, специи, а также продукция предприятий быстрого питания, блюда, провоцирующие брожение. При повышенной кислотности рекомендована диета №1, а при гипоацидном гастрите – диета №2

Профилактика: не использов НПВП, режим питания

	Атрофич гастрит (с секреторн нед-ю)	Рак желудка
Аппетит	Сохранен или понижен	Резко снижен
Боль	Тупая, ноющая сразу или через 15-20 мин после еды	Постоянная (тупая, ноющая или жгучая, чувство тяжести в эпигастрии)
Функция киш-ка	Склонность к поносам	Склонность к поносам
Кислотность желудочн сока	Понижена или ахлоргидрия	Ахлоргидрия или ахилия
Данные рентгена	Деформация и увеличение ареол слизистой оболочки	Ригидность и разрушение складок слизистой оболочки желудка, дефект наполнения
Данные гастроскопии	Поверхностные или атрофические изменения	Наличие опухоли
Анемия	Нередко отмечается при диффузном атрофическом гастрите	Характерна
Увеличение СОЭ	Не характерно	Характерно

2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению Прогноз. МСЭ.

Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология. Язвенная болезнь относится к наиболее распространённым заболеваниям (около 5-10% взрослого населения), занимая второе место после ИБС. Болезнь распространена преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет. Патогенез. патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori). Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Классифик:

I. По клинико-морфолог признакам: ЯБЖ, ЯБ 12-ти перстн

II. По форм заб-я: впервые выявления, рецидивирующая

III. По локализ: в кардиальн части, малая кривизна, препилорич отдел, луковица 12-ти перстн, вне луковичного отдела.

VI. По фазам течения: обострения, стих обострен, ремиссии.

V. По тяжест течения : доброкачеств, затяжное, прогрессирующее.

VI. По наличию осложнен: осложнен и неосложнен

Симптоматология: болевой и диспепсическ синдром.Локализации боли - в эпигастрии, при ЯБЖ - в центре или слева от средн линии, при ЯБ при пилорическ и дуоденальн язвах –пилородуоденальной зоне.

При язве 12-ти перстной кишки голодные боли. При ЯБЖ – ранние боли, при ЯБ 12-п.к. – поздние, натощак, ночные.

Больные сгибаются от боли, упираются кулаком в живот, стремятся к медленному приему болеутоляющих сред-в. Как правило боли не иррадиируют.

Дисп синдром: тошнота, рвота, отрыжка, изжога. Рвота на высоте болей и приносит облегчение. Отрыжка пустая. Повышение аппетита, но больные боятся есть из-за появления болей (ситофобия). Стул при этом бывает повышенной плотности, сухой, фрагментарный, в виде комков.

Диагн. Пальпация (болезненность в зоне эпигастрии),точечная болезненность, положительн сим-м Менделя (висцеросенсорный рефлекс), висцероматорный рефлекс(вовлечение в процесс брюшины и напряжение мышц живота) - чаще при дуоденальных язвах.

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием. Зондирование тонким зондом (для определ кислотности желуд сока), метод «двухчасового определения» при котором оценивается реактивность обкладочных клеток, а по изменен показателей макс кислотной продукции (МКП) можно получить представление о массе действующих обкладочных кл.

Рентген диагн.: с использован бариевой взвеси. Признак - ниша (ограничен выступ на контуре желудка или 12-типерстн кишки или пятнообразное скопление бариевой взвеси на рельефе.

Эндоскопическая диагностика - позволяет уточнить наличие язв, их количество, размеры, глубину, взять кусочек ткани для биопсии для точного подтверждения морфологического диагноза и исключения опухолевого процесса. Осуществляют посев на питательные среды для выявления инфицирования Helicobacter pylori.

Лабораторные методы исследования. В ОАК появляются изменения, свидетельствующие о скрытом или явном кровотечении – это признаки анемии (уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина).

Лечение.–1. диетотерапия, 2) запрет алкоголь, курение. 3) режим работы (нет ночным сменам, ограничения по работе), 4) Медикаменты: эрадикация HР (метронидазол+амокс) цилл+денол или денол + метронидазол + омепразол + амоксиц.). антациды (альмагель), Ингибиторы протонной помпы (омепразол). Преп.висмута (денол), прокинетики (домперидон), спазмолитики (дротаверин), блок. Н2 гистамин рецепторов (фамотидин).

Прогноз для жизни – благоприятный при лечении. К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни относятся прободение язв; подо­зрение на переход язвы в рак (малигнизация язвы); профузное желудочно-кишечное кровотечение, не останавливающееся кон­сервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника

Профилакт: режим питания, меньше стрессовых ситуаций, Антигеликобактерная терапия

Диф д-ув язвы желудка и 12 перст

	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
возраст	До 40 л	Старше 40 л
пол	Чаще муж	Без разницы
Характер боли	Ночной, голодный	Сразу после приема пищи
рвота	Не всегда	Часто
изжога	Не всегда	Часто
отрыжка	Воздухом или едой	Кислым
аппетит	Сохранен, повышен или страх перед едой	Анорексия
вес	Без изменений	снижен