7. Цирроз печени. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз с гепатитами, раком печени. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика. Мсэ.

Цирроз печени (ЦП)– это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.

Этиология. Наиболее часто цирроз печени развивается в исходе хронических вирусных (В, С, D), алкогольных, лекарственных, аутоиммунных гепатитов. Реже цирроз печени возникает в результате гемохроматоза, болезни Уилсона- Коновалова, недостаточности α1-антитрипсина, первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, венозного застоя (болезнь Бадда- Киари). Нередко в развитии цирроза печени участвуют два этиологических фактора и более. Примерно в 20% случаев цирроза печени этиология остаётся неизвестной. Патогенез. В патогенезе ЦП (цирротическая стадия ХГ), наряду с прогрессированием иммуновоспалительных, дистрофических, некробиотических процессов и избыточным фиброзированием, следует учитывать образование очагов регенерации функционально неполноценных печеночных клеток, нарушения сосудистой системы печени — формирование внутрипеченочного блока и портального сброса крови, обусловливающего поступление токсических веществ в системный кровоток и развитие энцефалопатии. Классификация.

A. По этиологии: - вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный,

врожденные (болезнь Вильсона - Коновалова, гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина), на

фоне хронических инфекций (туберкулез, бруцеллез), неясной этиологии (криптогенный,

первичный билиарный цирроз печени).

B. По морфологическим признакам: мелокоузловой (узлы от 1 до 3 мм), крупноузловой (узлы

более 3 мм), неполный септальный, смешанный.

C. По активности процесса: а) активный или прогрессирующий, б)неактивный.

D. По степени функциональных нарушений (степень тяжести): А) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный. Диагностика. ЦП I— начальная стадия: сочетание различных синдромов ХГ, клинически умеренно выраженных, лабораторные и биохимические исследования крови без существенных отклонений. Печень увеличена за счет обеих долей, либо только левой, спленомегалия, расширена воротная вена. По Чайлду-Пью — стадия А: билирубин сыворотки крови менее 2 мг%, альбумин сыворотки крови более 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80%, состояние питания удовлетворительное, нет печеночной энцефалопатии и асцита.

II— развернутая стадия: клинические проявления в рамках различных синдромов, телеангиэктазии, кровотечения из десен, носа; увеличенная плотная печень, спленомегалия, варикозно расширенные вены нижней трети пишевода и желудка, расширение воротной вены, проявления гиперспленизма. По Чайлду-Пью — стадия В: билирубин сыворотки крови 2-3 мг%, альбумин сыворотки крови 2,8-3,4 г%; протромбиновый индекс 40-59%, состояние питания среднее, энцефалопатия 1 -XI ст., асцит — небольшой, транзиторный. III- стадия: тяжелое состояние с резко выраженной клинической симптоматологией, тяжелый геморрагический синдром, прогрессирующее  уменьшение в размерах печени, спленомегалия; варикозное расширение вен  пищевода, желудка, воротной вены, проявления гиперспленизма, резко измененные показатели лабораторных исследований. По Чайлду-Пью — стадия С: билирубин сыворотки крови более 3 мг%, альбумин сыворотки крови менее 2,8 г%, протромбиновый индекс менее 40%, состояние питания — пониженное, энцефалопатия III-IV ст., асцит — большой, торпидный. УЗИ: Заметное повышение эхогенности печени указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, однако показатель неспецифичен. Увеличение селезенки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о наличии портальной гипертензии. При УЗИ легко можно выявить даже небольшое количество жидкости, однако определение объема жидкости при УЗИ может быть не точным. Пункционная биопсия печени позволяет провести гистологическое исследование биоптата и выявить стадию процесса. Лапароскопия с прицельной биопсией, кроме получения материала для гистологического исследования, даёт возможность осмотреть органы брюшной полости. Осложнения. Осложнения цирроза печени: асцит, печёночная энцефалопатия, кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, развитие печёночно-клеточной карциномы при вирусном и алкогольном циррозе. Лечение. диета, отказ от алкоголя; (b-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция для уменьшения портальной гипертензии, Гепатопротекторы; при выраженных системных иммунных проявлениях — глюкокортикоиды; в асцитической стадии — верошпирон, петлевые диуретики, парацентез с последующим введением альбумина или декстрана либо реинфузией асцитической жидкости. Хирургические методы: наложение сосудистых анастомозов, эмболизация печеночной артерии. Билиарный цирроз печени — диета, растительные жиры, гептрал; устранение холестаза (холестирамин, билигнин, плазмаферез). При прогрессировании ЦП или системных проявлениях — цитостатики. Прогноз. В стадии ЦП заболевание в 30% случаев длительное время протекает латентно. При активом течении причиной смерти может стать печеночная кома, массивные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие карциномы, инфекционно-септических осложнений. Профилактика. МСЭ. Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: Цирроз печени (A1-2, F4 по шкале METAVIR) компенсированный (класс A по Чайлд-Пью) с умеренными нарушениями функций организма. Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: Цирроз печени (A1-3, F4 по шкале METAVIR) субкомпенсированный (класс B по Чайлд-Пью) с выраженными нарушениями функций организма. Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: Цирроз печени (A1-3, F4 по шкале METAVIR) декомпенсированный (класс C по Чайлд-Пью) со значительно выраженными нарушениями функций организма.