5. Диффузно-токсический зоб. Этиология. Патогенез. Критерии диагноза. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Диспансеризация. Мсэ.

ДТЗ Диффузно-токсический зоб = базедова болезнь= болезнь Грейвса = гипертиреоз – аутоиммунное заб-е ЩЖ, развив у генетич предрасполож к нему лиц, характериз диффузн увелич и гиперфункцией ЩЖ, токсич изм-ниями органов и сис-м вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз)

Этиология – генетич аутоиммунное заб-е. Пусковые факторы: эмоцион стресс, введение йодсодерж в-в, острые и хронич инф, инсоляция, тяж соматич заб-я, ЧМТ

Патогенез. Увеличивается количество аутоАТ (B-Ly) к микросомальной фракции (тиреоидной пероксидазе), к тиреоглобулину, что является длительно действующим стимулятором ЩЖ (тиреоидстимулирующие АТ). Таким образом блокируются рецепторы к тиреоглобулину в А-клетках и стимулируется деятельность ЩЖ, что ведет к увеличению продукции Т3, Т4. При этом нет ответа на ТТГ и TRH.

Клиника.

Жалобы. Повышенная раздражительность, плаксивость, тревожный сон, рассеянное внимание. Повышенная потливость, дрожание рук, тела, жар. Сердцебиения, увеличивающиеся при незначительной физической нагрузке и в покое. Похудание при сохранении или повышении аппетита. Головная боль постоянная или периодическая пульсирующего характера (↑АД). Неустойчивый стул, поносы, рвота, боль в животе. Нарушение менструального цикла: олиго-, поли-, аменорея, импотенция, снижение либидо. Общая слабость, слабость проксимальных мышц рук и ног.

Осмотр

1. Синдром увеличения ЩЖ – диффузное увеличение ЩЖ, у М м.б.не увеличена, усиление кровоснабжения, систолический шум при надавливании

2. синдром изменений органа зрения – двухсторонний или односторонний экзофтальм. Уменьшается при компенсации (тиреотоксический экзофтальм). ДифDs с офтальмопатией = злокачественный экзофтальм (аутоиммунное поражение мышц глазного яблока. Встречается как самомтоятельное заболевание или в 5% ДТЗ. Клиника: слезотечение, песок в глазах, боль, лагофтальм, изъязвление роговицы, склер)

3. ССС: тахикардия особенно ночью (!) во время сна. (При НЦД – норморитмия ночью.), расширение границы сердца влево,тоны громкие, систолический шум на верхушке, шум волчка на шее, ↑САД, ↓ДАД, ↑PS, ↓АД, пульсация сонной артерии, обменно- дистрофические нарушения сердца – экстрасистолия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность (Тиреотоксическое сердце)

4. синдром повышенного теплообразования – субфебрильная температура не снимается анальгетиками, плохо переносится, жар, симптом простыни, ±30%основного обмена.

5. синдром нарушения НС – суетливость, быстрая многословная бессвязная речь, лабильное настроение,повышение суходильных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга, треморвытянутых рук, синдром телеграфного столба, потливость, влажная бархатистая кожа.

6. болезненность дивота по ходу толстой кишки, увеличение печени , желтуха.

7. поли-, гипо-, оксоменорея, гинекомастия, снижение потенции, раннее поседение, редкие волосы на лобке и в подмышечной впадине (↓надпочечников, ↓пол.гормонов)

8. гипокортицизм – разрушение гидрокортикостерона, м.б. CД1

9. претибиальная микседема 3-4% - аутоиммунное повреждениекоди и п/к на передней поверхности голени, багрово-синюшний отек, зуд, не собрать кожную складку

10. акропатия – утолщение концевых фаланг. Rg – периостальные образования («мыльные пузыри»), чаще у М

Лаб показатели:

1. ↑Т3, Т4 и ↓ТТГ

2. АТ в крови к микросомальной фракции тиреоглобулина тиреоидстимулирующего (!) – иммунное поражение ЩЖ.

3. I-131

4. УЗИ: равномерное увеличение ЩЖ, увеличение эхогенности

5. Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) – увеличение ЩЖ и захвата I-131

6. тонкоигольная аспирационная биопсия – Ly, плазматические клетки в ЩЖ

Диф диагноз.

1. Нейроциркуляторн (вегетативн) дистония. Общее эмоцион лабильность, тахикардия, склонность к АГ

Отличия: при ДТЗ набл-ся прогрессир похудание, увелич ЩЖ, экзофтальм, тахикардия в покое, во сне, увелич пульсового давл, повыш Т4, чего не наблюдается при дистонии. Также происходит пошлощение захвата йода, а при дистонии нет

2. Климактерический невроз. Общее – эмоцион лабильность, раздражительность, плохой сон, чувство жара, повыш потливость. Различия: при ДТЗ – прогрессир похудание, а при климаксе – набор веса; чувство жара – при ДТЗ постоянно, при климаксе – в виде приливов. Также выполняют доп исследов, где выявл увелич ЩЖ.

3. Ревматизм – общее: сердцебиение, одышка, боли в обл сердца, субфебрилитет, мерцат аритмия. Различия: при ревматизме есть ревматич анамнез; при ДТЗ набл-ся увелич ЩЖ, экзофтальм, увелич пульс давл, а при ревматизме этих признаков нет. При ревматизме набл-ся наличие признаков расширения камер и поражения клапанов сердца при ЭХО-КГ и острофазн реакции в сыворотке крови.

Помощь

1. тиреостатики: - метилурацил 600-900 мг/сут в/в или - метизол 60-90 мг/сут в/в или - ламазол 40 мг 3-6 р/сут в/в или - мерказолил 60-80 мг внутрь, далее по 30 мг каждые 6-8 ч или - пропранолол 1 мг в 1 мл в ампуле в/в 3-5 мг/сут

2. Кортикостероиды – для купирования НП недостаточности - гидрокортикотизона сукцинат 400-600 мг/сут в/в кап или - преднизолон 200-300 мг/сут в/в или - дексаметозон 2-2,5 мг 4 р/д per os

3. Эксикоз – 5% Глюкоза, гемодез, реополиглюкин,

4. для ↓t – амидопирин. АСК нельзя, т.к. ↑т3, т4 свободных

Лечение

Цель – нормализация повышенного выделения тиреоидных гормонов и обмена веществ.

I этап – начальный – быстрая ликвидация сиптпомов ССС и НС, достижение эутиреоза

II этап – продолжительный – постоянный эутиреоз

3 варианта:

1. Тиреостатические средства: мерказолил / тиамазол 30-60 мг/сут внутрь в 4 приема до уменьшения симптомов тиреотоксикоза, затем доза снижается на 5 мг в неделю до поддерживающей 2,5-10 мг/сут; калия перхлорат 400 мг/сут внутрь (применяется при непереносимости мерказолила), лития карбонат, препараты микройода (р-р Люголя, таблетки «Микройод»)

2. ГКС;

3. Иммуномодулирующая терапия для нормализации функции иммунной системы: натрия нуклеинат в порошках по 0,1 г 4 раза/сут 3-4 недели, тималин по 10-30 мг/сут в/м 5-20 дней, тактивин по 1 мл п/к 5-6 дней, декарис / левамизол по 150 мг 1 раз/сут в течение 5 дней

4. Бета-адреноблокаторы – показаны при любой форме ДТЗ, особенно тяжелой, а также сочетающейся с АГ и аритмиями: пропранолол по 40 мг 4 раза/сут внутрь или селективные бета-адренолитики (талинолол / корданум)

5. Лечение радиоактивным йодом ( 131Iнакапливается в щитовидной железе и излучает бета-частицы, которые ее разрушают) – проводится при неэффективности тиреостатической терапии, тяжелых формах тиреотоксикоза с осложнениями, рецидивах ДТЗ после оперативного лечения

6. Хирургическое лечение: субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву – показана при тяжелой форме заболевания, при среднетяжелой форме с отсутствием эффекта от проводимой тиреостатической терапии; в период беременности и лактации; при узловых, смешанных формах зоба; при большой степени увеличения щитовидной железы; при развитии МА

7. Лечение офтальмопатии: рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать диуретики (фуросемид 40 мг внутрь 2 раза/неделю), закапывать в глаза гидрокортизоновые капли и закладывать за веки гидрокортизоновую мазь (уменьшает явления конъюнктивита и кератита); ретробульбарное введение в клетчатку ГКС (дексазон по 4 мг с интервалом 4 дня, курс лечения 6-8 инъекций), лидазы (гиалуронидазы) 1 мл в 1 мл физ. р-ра; парлодел 25 мг 2 раза/сут внутрь (тормозит продукцию тиреотропина, уменьшает экзофтальм, отек и фиброз в ретробульбарной клетчатке).

8. Симптоматическое лечение (седативные, анксиолитики, анаболические средства, гепатопротекторы, гипотензивные препараты и др.)

Трудоспособность: зависит от ранней диагностики и лечения

Осложнения: тиреотоксическое сердце, нарушение печени и НП.

Рекомендации: ограничение тяжелого труда, работы в ночную смену, сверхурочной работы

Диспансеризация эндокринологом 6 р/год, офтальмологом и неврологом 1-2 р/год. 2 раза в год УЗИ щит жел-зы, кровь на содерж тиреоидн гормонов. Показано освобождение от тяж физ труда, ночных смен, сверхурочн работе. Инвалидность III-II.