9. Дискинезии желчных путей. Этиология и патогенез. Первичные и вторичные дискинезии. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз.

Дискинезия желчных путей — это заболевание, при котором из-за нарушения сокращений желчного пузыря и его протоков, а также дефектов в работе сфинктера Одди, возникают проблемы с выведением желчи. По статистике дискинезией желчных путей чаще страдают женщины.

Причины

Развитию заболевания способствуют: нерациональное питание (много жирного, острого, большие перерывы между приемами пищи); заболевания органов желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, панкреатит); гормональные нарушения; климакс; глисты; пищевая аллергия; нервные переживания, стрессы.

две основные формы дискинезии. При гиперкинетической форме тонус желчного пузыря повышен и его сокращения происходят слишком быстро и сильно. Сфинктеры (мышечные «ворота») при этом раскрываются недостаточно. Это вызывает резкие болевые ощущения в правом подреберье. Гипокинетической формой дискинезии, наоборот, чаще страдают люди старшего возраста. Ее причина — недостаточно интенсивное сокращение желчного пузыря. Это также проявляется болью в правом подреберье.

признак	гиперкинетич	Гипокинетич
Этиология	Первичн	Вторичная
Вегетативн нервн сис	Преобл тонуса парасимпатич	Симпатич
Хар-р болей	Кратковрем, приступообр около пупка и в правом подреберье	Ноющие,тупые, часто постоянн в правом подреберье
Усиление болей	После физ и эмоц нагрузки	После жирн, жарен еды
Диспепсич синдром	Незначит или умерен выраж	Выраж (сниж аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запор)
Пальпация	Положит пузырн симптомы, печень не увелич	Положит пузырн симптомы, умеренное увелич печени (холестаз)

Диагностика. Биохимическое исследование крови – при холестазе увеличивается уровень общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ЛДГ, иногда незначительное повышение уровней трансаминаз. УЗИ – для оценки функционального состояния протоков и сфинктерного аппарата метод является малоинформативным. Динамическая холесцинтиграфия – позволяет выявить: начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь, выявить нарушение оттока желчи. Клинические проявления различных форм патологии системы желчевыделения схожи. Характерны боли в области правого подреберья, приступообразные, колющие или ноющие, усиливающиеся при ходьбе и провоцируются погрешностями в диете. Часто выявляются пузырные симптомы: Ортнера, Керра, Егорова, френикус-симптом. Диспептические проявления представлены: снижением аппетита, тошнотой, рвотой, отрыжкой, горечью во рту, изменениями частоты стула и т.д. Дискинезия желчных путей состоит из череды обострений и улучшений. Спустя некоторое время в желчном пузыре и протоках может возникать воспалительный процесс (холецистит, холангит) или образовываться желчные камни (желчнокаменная болезнь).

Важно в процессе обследования установить форму дискинезии — от этого будет зависеть метод лечения. Необходимое условие лечения дискинезии — соблюдение диеты.

Диета при гиперкинетической форме — это частое дробное питание (4-5 раз в день), ограничение продуктов, вызывающих сокращения пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, пирожные и другие изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки). Блюда должны быть преимущественно протертыми и отварными, не слишком жирными или острыми.

Из лекарственных препаратов применяются в основном спазмолитики (но-шпа и т.д.). Не лишними будут и желчегонные препараты (холосас, холензим, фламин). Питье минеральных вод. Если все вышеперечисленное не помогло, тюбаж — промывание желчных путей.

Диета при гипокинетической форме обязательно должна включать продукты, обладающие желчегонным действием. Применяются желчегонные средства – циквалон, 10% р-ры ксилита или сорбита.

Минеральные воды используются и здесь, но только с высокой степенью минерализации

Лечение. Диета - стол № 5. Следует увеличить число приемов пищи до 5-6 раз в день. Эффективны спазмолитики растительного происхождения: холагол (5-20 капель на прием на сахаре), хофитол (1 таблетка внутрь), гепабене. Для лечения и предупреждения приступов боли используются но-шпа, галидор или платифиллина гидротартрат курсами не более 3-х дней. Дюспаталин можно давать более длительно. К средствам, устраняющим гипертонус желчного пузыря относят: платифиллин, Гимекромон. Для стимуляции желчеобразования используют холеретики, препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: холензим, аллохол, циквалон, оксафенамид. Показаны тюбажи по Демьянову с минеральной водой, минеральные воды средней минерализации 2 раза в день по 3 мл/кг на прием, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

10. Доброкачественные гипербилирубинемии: классификация, диагноз, дифференциальный диагноз с холестатическим гепатитом.