9. Эритремия. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз с вторичными эритроцитами. Течение и исходы. Лечение. Прогноз. Диспансеризация.

Эритроцитоз (эритремии) – увеличение кол-ва эритроцитов в крови выше нормы (4-5*10 12/л).

Различ абсолютные (первичные и вторичные) и относит. Первичные: болезнь Вакеза – увелич в гемопоэтич ткани кол-ва пролиферирующих опухолевых кл-предшественником миелопоэза. Развивается артериал гипертензия, расстройство кровотока в виде ишемии, наруш микроциркуляции, частые тромбозы.

Вторичные: увелич числа эритроцитов в единице объема крови в рез-те активации эритропоэза, в рез-те повышенного образования эритропоэтина (при гипоксии, ишемии почек, опухоли). Наблюдается повышение вязкости крови, увел гематокрита.

Относительные: увелич эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге. Причины: сниж объема плазмы крови (гемоконцетрация) (при обезвоживании); выброс эритроцитов из органов депо.

Этиология: неизвестна.

Патогенез: усиленный эритропоэз  эритроцитоз в периферической крови  вторичные реологические (из-за повышения гематокрита и вязкости крови) и коагуляционные нарушения, миелоидная метаплазия в селезенке   аплазия костного мозга и миелофиброз или трансформация в ХМЛ с бластными кризами.

Клиника истинной полицитемии - – 2 синдрома:

а) плеторический (плетора – полнокровие) - увеличение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов

б) миелопролиферативный - обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в КМ и экстрамедуллярно

Заболевание начинается постепенно, с покраснения кожи лица, появления тяжести в голове протекает в несколько стадий:

I стадия (начальная, 5 и более лет): умеренный эритроцитоз в крови, панмиелоз в костном мозге, селезенко несколько увеличена, но не пальпируется, может быть увеличено АД

IIА стадия – эритремическая (развернутая) без миелоидной метаплазии селезенки: головные боли по типу мучительных мигреней с нарушением зрения, боли в сердце по типу стенокардиальных; кожный зуд и эритромелалгии (жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног с покраснением кожи)

IIв стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки: спленомегалия, умеренная гепатомегалия; красно-цианотичная кожа; стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой; коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой; иногда - кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др.; может впервые появиться язва желудка и ДПК, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь; крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции

III стадия – терминальная - анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную: типична клиника ХМЛ, который дает бластный криз; если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.

Исходы истинной полицитемии: ХМЛ с бластными кризами; миелофиброз с панцитопенией.

Диаг-ка: ОАК: повышение эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк); увеличена активность щелочной фосфатазы лейкоцитов. Пункция костного мозга

Лечение истинной полицитемии:

1. Ликвидация плеторы: кровопускание по 300-500 мл за раз через день до Hb 150 г/л, затем реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в; эритроцитаферез 1-2 процедуры через 5-7 дней (забирается 1,0-1,5 л крови, возвращается плазма).

2. Борьба с миелоидной пролиферацией: цитостатики - гидроксимочевина, интерферон-α, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов)

3. Лечение исходов болезни:

а) миелофиброза: гемотрансфузии (эритроцитарная и тромбоцитарная массы), спленэктомия, анаболические стероиды (ретаболил)

б) ХМЛ, бластного криза: цитостатическая терапия

4. Лечение осложнений болезни: сосудистых тромбозов – антикоагулянты, антиагреганты; гиперспленизма – удаление селезенки; гиперурикемии - аллопуринол 300-1000 мг/сутки

10. Лимфогрануломатоз. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз лимфогранулематоза с другими лимфаденопатиями. Течение и исходы. Лечение. Прогноз. МСЭ.

Лифогранулематоз (ЛГМ, лимфома Ходжкина) - злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в л.у. и внутренних органах лимфогранулем, содержащих многоядерные гигантские клетки Березовского - Штернберга – Рид.

Морфологическая классификация ЛГМ:

1) вариант с лимфоидным преобладанием (7-10%) – в пораженных структурах большое количество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Березовского-Штернберга – Рид (БШР) и Ходжкина; имеет более латентное и благоприятное течение

2) вариант с нодулярным склерозом (30-45%) – в пораженных структурах плотные фиброзные перемычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток БШР и Ходжкина, лимфоцитов меньше; чаще развивается у молодых женщин

3) смешанно-клеточный вариант (30-50%) – самый частый вариант, в пораженных структурах обнаруживаются клетки БШР в значительном количестве и клетки гетерогенной популяции реактивного воспаления

4) вариант с лимфоидным истощением (7-10%) – развивается редко, чаще у пожилых, в пораженных структурах много гигантских анаплазированных (т.е. с разными ядрами, множеством ядрышек разной величины и цвета) клеток Ходжкина, количестве лимфоцитов уменьшено, есть диффузный фиброз и очаги некроза

Клинические проявления ЛГМ:

а) поражение л.у. и других лимфоидных органов:

- поражение периферических л.у. (90%) – наиболее часто шейно-надключичных (70%), реже подмышечных, паховых и др.; пораженные л.у. множественные, различных размеров (до 5 см в диаметре и более), округлые, плотные, чаще безболезненные, образуют конгломераты, изменяя форму шеи

- часто массивное поражение медиастинальных л.у. (15%) – тень средостения расширяется более, чем на 2/3 от поперечника грудной клетки

- реже – поражения других групп л.у. (забрюшинных и др.)

б) органное поражение: селезенки (25%), легких (20-30%), печени (10-12%), костного мозга (10-12%), костей (14-20%), реже – кожи, ЦНС, ЖКТ, щитовидной железы, молочной желез, тимуса

в) общие симптомы (46%): профузные ночные поты, температура тела свыше 38º С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления, похудание более чем на 10% за последние 6 мес

Клиническая классификация ЛГМ:

1 стадия- поражение 1 группы л.у. или 1 экстралимфатического органа

2 стадия - поражение 2 и > групп л.у. по одну сторону от диафрагмы или локальное поражение экстралимфатического органа с наличием или отсутствием поражения л.у. по ту же сторону диафрагмы

3 стадия – поражение л.у. по обе стороны от диафрагмы ± поражение селезенки ±поражение одного экстралимфатического органа

4 стадия- диффузное или диссеминированное поражение экстралимфатических органов или поражение экстралимфатического органа±поражение нерегионарных л\у

В каждой стадии выделяют подстадию А – отсутствие общих симптомов и В – наличие одного или нескольких из вышеперечисленных общих симптомов

Диаг-ка: ОАК (характерны лейкоцитоз, абсолютный нейтрофиллез с сдвигом влево, умеренная эозинофилия, лимфоцитопения, ускоренное СОЭ, могут быть лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, нормохромная анемия), БАК (повышение ЛДГ, гаптоглобина, церуллоплазмина, альфа-2-глобулина, фибриногена, целочной фосфатазы), рентгенография легких в двух проекциях, УЗИ органов брюшной полости, пункционная и эксцизионная биопсия (для морфологической верификации диагноза)

Прогностические факторы неблагоприятного исхода:

- стадия заболевания (наиболее неблагоприятны Б-варианты)

- формы лимфоидного истощения и смешанно-клеточный вариант

- массивность поражения (размеры периферических л.у. >10см, увеличение средостения >1/3 диаметра грудной клетки, поражение 3 и более зон л.у., экстранодальные поражения, наличие 4 и более очагов или диффузное поражение селезенки)

- СОЭ >30 мм/ч в В-подстадии и >50 мм/ч в А-подстадии

- возраст старше 60 лет

- мужской пол

- вовлечение костного мозга

Принципы лечения ЛГМ.

- комбинированное химиолучевое лечение в 3 этапа:

1-ый этап: полихимиотерапия (ПХТ)

2- ой этап: лучевая терапия (общая доза 30-40 Гр)

3-ий этап: полихимиотерапия