17. Нейроциркуляторная дистония. Этиология и патогенез. Классификация Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение, прогноз. Профилактика. Мсэ.

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это хроническое заболевание, проявляющееся многочисленными сердечнососудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок.

Этиология. В развитии НЦД, как правило, играют роль несколько этиологических факторов одновременно, в большинстве случаев выделить ведущий и второстепенный факторы не удается. Провоцируют стрессы, хим и физ факторы, алк и табачная интоксик, гиподинамия, умств и физ утомление.

Патогенез. • нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцеральных взаимоотношений;

• чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эффектами гиперкатехоламинемии;

• повышенная реактивность периферических вегетативных образований, ответственных за функции внутренних органов;

• трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции.

Классификация.

• кардиальный (включает кардиалгический и аритмический варианты);

• гипертензивный;

• гипотензивный;

• смешанный

1.По этиологии: психогенная (невротическая); инфекционнотоксическая; дисгормональная; физическое перенапряжение; смешанная; эссенциальная (конституционально-наследственная); физические и профессиональные факторы.

2.По типу: гипотензивный; гипертензивный; нормотензивный; смешанный.

3.По клинич синдромам: Кардиальный:кардиалгия;нарушения ритма сердца;миокардиодистрофия:с

нарушением ритма;без нарушения ритма.Вазомоторный:церебральный: мигрень, обморок (коллапс,

синкопе), вестибулярные кризы, сосудистые головные боли и др.;периферический: синдром Рейно,

акропарестезии, трофоангионевроз и др.Астеноневротический;Синдром нарушения

терморегуляции;Нейроаллергический;Респираторных расстройств.

4.По кризам:вагоинсулярные;симпатоадреналовые;смешанные.

5.По периодам:обострение;ремиссия.

6.По степени тяжести:легкая;средней тяжести;тяжелая;

Диагностические критерии.

Кардиалгический синдром характеризуется болями в области сердца жгучего характера, от мгновенных до

продолжающихся часами и сутками, локализующимися в прекардиальной и верхушечной области, реже парастернально или за грудиной. Важно отметить, что боли возникают не вовремя, а после физической нагрузки, купируются валидолом или корвалолом. Прием нитроглицерина не ликвидирует боль или «помогает» больному через 30 и более минут.

Респираторный синдром (дыхательные расстройства) является одним из наиболее ярких и обязательных. Характеризуется учащенным поверхностным дыханием, особенно при физических и психоэмоциональных нагрузках. В стертой форме дыхательные нарушения проявляются чувством «комка» или давления в горле, а также плохой переносимостью душных помещений. Как правило, больные с НЦД, в первую очередь, жалуются на нехватку воздуха на вдохе («неудовлетворенность вдохом»).

Аритмический синдром. Наиболее характерна тахикардия. Частота пульса колеблется от 80-90 до 130-140 ударов в минуту. Сердцебиение провоцируется волнением, физическими усилиями, приемом пищи. Тахикардия прослеживается в течение длительного времени, плохо поддается терапии. Экстрасистолия, по данным литературы, встречается у 3-30% больных, чаще суправентрикулярная, реже - желудочковая. Возможно развитие пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Проявления аритмического синдрома, как правило, имеют яркую эмоциональную составляющую, сопровождаются чувством страха и тревоги за жизнь («кардиофобия»).

Астенический синдром. Отмечается у многих больных в виде чувства физической слабости, постоянной усталости, интеллектуальной утомляемости.

Вегетативно-сосудистые кризы (пароксизмы) провоцируются самыми разнообразными факторами, включая

психотравмирующие ситуации, интеркуррентные заболевания, метеорологические факторы («метеочувствительность») либо развиваются спонтанно.

1)легкое течение НЦД: умеренно выраженный болевой синдром, возникающий только при стрессах; отсутствие вегетативных кризов; неадекватная тахикардия по причине стрессов и физических нагрузок; слабовыраженные респираторные нарушения или их отсутствие; незначительные изменения ЭКГ; по данным велоэргометрии физическая работоспособность снижается незначительно; трудоспособность сохранена; лекарственная терапия не применяется.

2)среднетяжелое течение: множественные симптомы; стойкая кардиалгия; возможны вегетососудистые пароксизмы; спонтанно возникающая тахикардия (100..120 ударов/мин); по данным велоэргометрии физическая работоспособность снижается более, чем на 50%; трудоспособность снижена или временно утрачена; применяется лекарственная терапия.

3)тяжелое течение: стойкие и множественные клинические симптомы; выраженная тахикардия; выраженные расстройства дыхания; стойкая кардиалгия; частые вегетативные кризы; кардиофобия; возможна депрессия; трудоспособность резко снижена, либо утрачена полностью; пациенты нуждаются в стационарном лечении.

Лечение. Следует начинать с формирования правильного образа жизни, нормализации режима труда и отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения. Для медикаментозного лечения используют раствор ментола в ментиловом эфире кислоты изовалериановой (валидол), комбинированные препараты, в состав которых входят фенобарбитал, ментол, настойка корня валерианы, ландыша, боярышника, пустырника, красавки. Транквилизаторы, антидепрессанты, применение блокаторов бета-адренорецепторов, назначение которых входит в перечень обязательных медицинских услуг у больных с симпатоадреналовыми кризами и тахикардией. Наиболее часто применяют пропранолол 40–120 мг/сутки, дозу подбирают индивидуально, в зависимости от уровня АД,

Прогноз. при НЦД благоприятный, поскольку не развиваются жизнеопасные осложнения. Тем не менее, у больных с выраженными симптомами качество жизни снижается, что требует постоянного врачебного наблюдения. Профилактика. Развитию НЦД препятствует здоровый образ жизни с достаточными физическими нагрузками, правильное воспитание в семье, борьба с очаговой инфекцией; у женщин – регулирование гормональных нарушений в период климакса. Необходимо избегать чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок (стрессов), а также ограничить прием алкоголя и курение. Экспертиза трудоспособности. Больной считается нетрудоспособным 1-2 дня при кризе и нарушениях ритма. При первом обращении освобождение от работы может предоставляться на 7–14 дней для тщательного обследования и исключения органического заболевания.

Профилактика развития НЦД предполагает приверженность здоровому образу жизни, исключение физического и эмоционального перенапряжения, санацию очагов инфекции, рациональный отдых.

Диф д-ка: с тиреотоксикозом, с ГБ, ИБС,

18. Современные представления о патогенезе сердечной недостаточности. Классификация сердечной недостаточности (по NJCA). Диагностические критерии сердечной недостаточности: острой и хронической, лево- и правожелудочковой (в шестиминутный нагрузочный тест, его интерпретация). Дифференциальный диагноз между лево- и правожелудочковой недостаточностью. Терапия. Режим. Диета. Прогноз. МСЭ.

Сердечная нед- комплекс расстройств, обусл пониж сократит способности сердечн м, синдром, выраж в неспособн серд-сосуд сис-мы адекватно обеспечить орг и тк кровью и О2 в достаточном кол-ве. В основе – наруш насосн функции 1 или обоих желудочков

Выделяют: острую и хронич правожелуд; острую и хронич левожелуд нед-ть.

Острая: может развиваться в течение нескольких часов и несёт угрозу жизни больного, поэтому требует срочной госпитализации. Она проявляется как приступы удушья на фоне обострения основного заболевания. Может осложниться отёком лёгких, сердечной астмой, кардиогенным шоком.

Хронич: развивается постепенно, как правило, в результате АГ, ИБС, кардиомиопатий, пороков клапанов, инфаркта миокарда. Эти заболевания приводят к сужению просвета сосудов, снижению их эластичности, поэтому сердце вынуждено работать с большим напряжением. К тому же может увеличиваться нагрузка на левый желудочек. Он в ответ гипертрофируется и усиливает свою работу, сначала это помогает поддерживать нормальный уровень кровообращения, но постепенно сердце истощается. Нарушается сократительная функция сердца, постепенно развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

СТАДИИ ХСН по Василенко:

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция левого желудочка (по данным Эхо КГ).

IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов (по данным Эхо КГ).

IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезаптивное ремоделирование сердца и сосудов (по данным Эхо КГ).

III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, печени, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ ХСН:

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют, привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности, в покое симптомы ХСН отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физической активности, в покое симптомы ХСН отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов ХСН.

IV ФК. Любая физическая активность вызывает чувство дискомфорта, Симптомы ХСН наблюдаются в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Левожелуд. нед-ть

1)Острая. Возник из-за застоя в малом круге, кот развив при слабости ЛЖ или ЛП. Причины: инфаркт, АГ, пороки сердца, ТЭЛА. Проявления ОЛЖН: Отек легких – накоп-е жидкости в интерстиц и альвеолах в рез-те транссудации плазмы из сосудов малого круга. 2 фазы: интерстициал отек – без выхода транссудата в просвет альвеол (проявление сердечн астмы: нехватка воздуха, давление за грудиной, сухой кашель, альвеолярн – пропотевание плазмы в просвет альвеол (удушье, кашель с мокротой с примесью крови). Осмотр: акроцианоз, одышка, набух вен шеи. Аускультация сердца: тахик, шумы, ритм галопа. Аускул легких: влаж незвонкие хрипы. ЭКГ: очаговые изм-я миокарда.Рентген: отек

2)Хронич. Подразум комплекс симптомов, связан с хронич застоем на почве ослаб сократит ф-ии ЛЖ. Причины: ИБС, пороки, АГ. Жалобы:одышка.Осмотр:акроцианоз, расшир границ влево, тахик.

Лечение. Неотложная помощь при острой ЛЖН:

- поднятый головной конец

- увлаж О2 со спиртом

- морфин 1% -1,0 мл в/в под контролем АД

- нитроглицерин в/в через инфузомат под контролем АД

- лазикс (фуросемид) в/в 40 мг

- можно наложить венозные жгуты на ноги для умен ОЦК

- при сниж АД – допамин 0,5% в/в через инфузомат

Правожелуд. нед-ть.

1)Острая ПЖ нед-ть (острое легочн сердце). Развив в теч неск ч, дней. Повыш давл в легоч арт приводит к недост-ти ПЖ с ростом диаст давл без предварит гипертрофии ПЖ → увел давл в ПП и в венах бол круга. Острое огранич притока крови к ЛЖ ведет к сниж АД – коллапсу. Прич: ТЭЛА; острая ПЖ нед-ть, сопутств острой или хронич ЛЖ нед-ти; пораж лёгких, бронхов, плевры (тяж вентильный пневмоторакс, 2-х стор обширн пневмония); экссудативный перикардит.

Жалобы: острая боль за грудиной, одышка, цианоз, гипотония, тахикардия, набухание шейных вен, удушье, давл в груди, слабость, боль в пр подреб.

Осмотр, пальп, перкуссия: диффуз цианоз, акроцианоз, бледность, потливость, набух вен шеи, падение АД, увелич размеров сердца вправо.

Аускул: акцент 2 тона над легочн стволом, зависит от основ заб-я. При ТЭЛА нет.

Делают ЭКГ (блокада правой ножки пучка Гиса, «-» зубец Т в 1-3 отвед, пат зубец Q в 3 отвед, глуб зубец S); рентген (пораж ПЖ, пораж орг дых) + повыш венозное давление.

Подострое легочн сердце – развив в теч неск нед, месс – более постепенное, но прогрессир повыш давл в лег арт, ведет к гипертрофии миокарда ПЖ, затем быстро к его нед-ти. (тяж теч-е БА, карциноматоз легких, рецидивир ТЭЛА мелких ветвей).

2)Хронич. Развив в теч ряда лет, постеп и медл повыш давл в лег арт, есть гипертрофия ПЖ. Развив застой в бол круге из-за слабости ПЖ→ не может изгнать весь объём крови.

Прич: хронич лёгочное сердце, пороки, перикардит. ( заб-я бронхолегочн аппарата; торакодиафрагмальн пораж, заб-я с первичн пораж легочн сосудов)

Жалб: одышка (инспир, усил при физ нагр, сохр в полож сидя), боль в обл сердца неопред хар-ра, утомляемость, гол боль,боль в правом подреберье, чувство тяжести, отеки.

Осмотр: диффузн теплый цианоз, акроцианоз, набух вен шеи, увел печени, увел размеров сердца вправо, положит надчревн пульсация, отриц верхуш толчок, пульсац печени, гепатомегалия, периф отеки, асцит

Аускул сердца: акцент, раздвоение 2 тона, систол и диастол шум на легочн арт, систол шум у осн грудины, на верхушке, усил на вдохе (трикусп нед-ть при декомпенс)

ЭКГ – гипертрофия ПЖ и р-pulmonale (зубец Р во 2,3 отвед высота >2,5 мм, длина <0,1 сек), отс-е мерц аритм

Rg – подтвержд бронхол патол, выбух дуги лег арт, увелич прав отд серд

ЭхоКГ – гипертроф ПЖ (>5-6 мм), дилатация прав камер, отс-е признаков перегрузки ЛП

Лечение. При острой – устранение причины (Растворение или хирургическое удаление тромба из легочной артерии при ТЭЛА; Снижение легочной гипертензии с помощью эуфиллина и ганглиоблокаторов; Лечение шокового состояния симпатомиметиками и внутривенным введением растворов; При инфаркте необходимо восстановление кровотока по коронарным артериям; При пневмонии – назначение антибиотиков широкого спектра действия; При напряженном пневмотораксе – дренаж плевральных полостей на уровне второго межреберья; При астматическом статусе – глюкокортикостероиды в больших дозах.

При хронич: диуретики, антаг Са, инг АПФ, нитраты

Хронич бивентрикул – тотальн серд нед-ть с венозн застоем в малом и большом круге кровообр вследствие сниж сократит способности обоих желудочков. Симптомы складываются из признаков хронич лево- и право желуд нед-ти.

Прогноз. Возможность излечения осн заб-я (н-р, эффект хирург лечение порока сердца) значит улучш прогноз. Больной с ХСН 1 ст трудоспос, но тяж физ труд пр/показ. При 2А ст трудосп ограничена или утрачена, при 2Б – утрачена. При 3 ст необходим постоян уход

Профилактика. систематич леч заб-ний сердца, создание адекватн режима труда и быта, правильн питание(огранич соли), отказ от алкоголя и курения

Показания для направления на МСЭ: ХСН IIA - ΙΙΙ ст.

Критерии инвалидности: стойкие умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, приводящие к ограничению способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, определяющие необходимость социальной защиты ребёнка.