VII. Неотложная терапия

1. Гемолитический криз: диагностика, неотложная помощь.

Гемолитический криз возникает вследствие выраженного гемолиза эритроцитов. Наблюдается при врожденной и приобретенных гемолитических анемиях, системных заболеваниях крови, переливании несовместимой крови, действии различных гемолитических ядов,, а также после приема ряда медикаментов (сульфаниламидов, хинидина, группы нитрофуранов, ами-допиркка, резохина и др.).

Диагностика.  анемический синдром: бледность кожи и слизистых, расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, одышка, слабость, головокружение;  билирубиновая интоксикация: иктеричность кожи и слизистых, тошнота, рвота, боли в животе, головокружение, головные боли, лихорадка, в некоторых случаях расстройства сознания, судороги;  при внутриклеточном гемолизе: гепатоспленомегалия;  при смешанном и внутрисосудистом гемолизе: изменение мочи за счет гемоглобинурии;  клинический анализ крови: анемия разной степени тяжести нормохромная; ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в перид криза;  биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина, при внутрисосудистом гемолизе - повышение свободного гемоглобина плазмы, гипогаптоглобинемия.

Неотложная помощь:

- срочная госпитализация

- кислородотерапия

- для возмещ ОЦК – инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, физ р-р, гл 5%1. Возмещения объема циркулирующей крови, связывания и нейтрализации токсических продуктов гемолиза и ликвидации ацидоза: Инфузионная терапия: внутривенно капельно в СД 10 мл/кг • 5% и 7,5% растворов глюкозы, 0,9% раствор NaCI (физиологический раствор) с витаминами В2 и В6, кокарбоксилазой, цитохромом в терапевтических дозах; • 10% раствора альбумина, реополиглюкин или реоглюман; • десферал в/в 3 -5 мг/кг в сутки на 0,9% растворе NaCI при сывороточном железе больше 40 мкмоль/л; • 4% раствор натрия бикарбоната внутривенно или в виде клизм, промывания желудка.

- для проф-ки почеч нед-ти – стимул диуреза (фуросемид 40-80 мг в/в)

- преднизолон 90-120 мг в/в

- передивание отмытых эритроцитов или эр массы

- мембраностабилизаторы вит А,Е

- обяз контроль коагулограммы!!

Переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов (или в исключительных случаях эритроцитарной массы) в СД 10 (20) мл/кг производят в стадии глубокого гемолитического криза с гипоксией головного мозга и миокарда строго по жизненным показаниям (сердечно-сосудистая недостаточность, анемический шок. • гемодиализ – при нарастании острой почечной недостаточности; • плазмаферез - при гипербилирубинемии превышающей исходный нормальный уровень в 8-10 раз. На 1 сеанс обычно требуется 10-12 мл/кг донорской плазмы.

2. Фибрилляция желудочков: диагностика, неотложная помощь

Фибрилляция желудочков – хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин.

Фибрилляция желудочков – частые (до 200-500 уд/мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Диагностические ориентиры фибрилляции желудочков:

1. Состояние клинической смерти.

2. Электрокардиографические а) при фибрилляции желудочков: - регулярные, ритмичные

волны, напоминающие синусоидную кривую; - частота волн 190-250 в мин.; - между

волнами нет изоэлектрической линии; - зубцы Р и Т не определяются; б) при мерцании

желудочков: - непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению

волны; - между ними нет изоэлектрической линии: - частота их 150 - 300 в мин.

Причины фибрилляции желудочков: - органические заболевания сердца (прежде всего, острый инфаркт миокарда); - нарушение гомеостаза (гипо- или гиперкапния, гипокалиемия, диабетический кетоацидоз); - травмы грудной клетки; - лекарственные вещества (сердечные гликозиды, хинидин, лидокаин и др.); - воздействие электрическим током (особенно переменным или удар молнией);

Неотложная помощь:

1. Прекордиальный удар - резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (если дефибриллятор наготове, лучше воздержаться).

2. Тревога (вызов реанимационной бригады).

3. Непрямой массаж сердца, ИВЛ, подготовка к дефибрилляции.

4. Проведение дефибрилляции разрядом 200 Дж. Если фибрилляция желудочков сохраняется - немедленно выполняется второй 300 Дж, при необходимости третий с максимальной энергией 360-400Дж. (Применение сразу высоких значений энергии увеличивает риск постконверсионных осложнений).

5. При неэффективности - внутрисердечно или в/в лидокаин 100-200мг (укорачивает Q-T, чем снижает порог дефибрилляции), или обзидан до 5 мг (уменьшает различия в рефрактерности в различных участках миокарда).

6. Повторная дефибрилляция.

7. Если фибрилляция желудочков сохраняется - бикарбонат натрия в/в, инфузия лидокаина - 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые 10 мин.), поляризующая смесь, сульфат магния в составе поляризующей смеси, или отдельно, в/в струйно 1-2г за 1-2мин. (если эффекта нет, повторно через 5-10мин.).

8. Повторная дефибрилляция.

9. Если фибрилляция желудочков сохраняется - продолжить с этапа №7. Может помочь также введение адреналина 1 мг в/в (в западной литературе часто рекомендуется на этапе, соответствующем №5 по 1 мг каждые 3-5мин.), хлористого кальция 10%-10,0 в/в. Применяя бикарбонат и препараты калия, важно не допустить развития алкалоза и гиперкалиемии.

10. Если ритм восстановлен - симптоматическая терапия (сосудистые средства); коррекция кислотно-щелочного равновесия; профилактика фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии - лидокаин, сульфат магния, препараты калия.