593 Sterilitate

Bilanţul sterilităţii

Evaluarea cauzei sau cauzelor sterilităţii unui cuplu constă

în practicarea, după un interogatoriu comun şi un examen

clinic al fiecăruia dintre cei doi membri ai cuplului, a unui

număr de anumite examene. Interogatoriul permite să se

obţină date cronologice privind sterilitatea cuplului,

evaluarea vieţii sexuale a cuplului şi lămurirea antecedentelor

medicale şi ginecologice. Examenul clinic serveşte

la precizarea bunei morfologii a aparatelor genitale

feminin şi masculin. Examenele complementare, care pot

fi practicate în răstimp de două sau trei luni, sunt orientate

după 4 axe: funcţia ovariană (curbă de temperatură, dozări

hormonale, ecografie pelviană); căile genitale ale femeii

(histerosalpingografie,celioscopie, histeroscopie); sperma

bărbatului (spermogramă); glera cervicală (testul lui

Hiihner, testul de penetrare încrucişată). Aceste examene

permit să se determine dacă sterilitatea este de origine

masculină sau feminină şi să se propună un tratament.

— Curba de temperatură este stabilită de către femeie

pe o durată de 3 luni; aceasta îşi măsoară temperatura

rectală în fiecare dimineaţă, la trezire, înainte de a depune

orice efort. Această curbă permite diagnosticarea survenirii

Frecvenţa raporturilor sexuale este un factor de fecunditate,

ca şi data Ia care au loc: şansele de concepţie sunt maxime

în perioda care începe cu 4 zile înainte de ovulaţic şi se

termină la 2 zile după ea.

Cauza unei sterilităţi se caută la patru niveluri: spermă,

ovulaţie, căi genitale, feminine şi masculine şi incompatibilitatea

dintre spermă şi mediul genital feminin.

Sterilitâţile de origine masculină. Acestea constituie

de la 10 la 20% din totalitatea sterilităţilor, altele fiind legate

de femeie sau de factori inexplicaţi (10%).

CAUZE. Sterilitâţile de origine masculină au cauze foarte

diferite.

• Aspermia (absenţa spermei), atunci când are o cauză

hormonală, se asociază cu testicule de dimensiuni mici, cu

o absenţă a caracterelor sexuale secundare (pilozitate în

particular). Absenţa spermei mai poate fi cauzată de absenţa

erecţiei, de origine psihologică ori consecutivă luării de

medicamente, diabetului, leziunilor neurologice traumatice

sau unor tulburări ale ejaculării (ejaculare retrogradă, în

particular).

• Azoospermia (absenţa spermatozoizilor) este fie secretorie,

cauzată de un defect de producere a spermatozoizilor,

fie excretorie, cauzată de un obstacol situat pe căile excretorii,

care stânjeneşte scurgerea spermei.

• Anomaliile spermei sunt diverse: oligospermie (mai puţin

de 30 milioane de spermatozoizi pe mililitru), astenospermie

primitivă sau secundară (mai puţin de 30% dintre

spermatozoizi sunt mobili, respectiv la o oră şi la patru ore

după ejaculare), teratospermie (mai puţin de 30% dintre

şi a zilei ovulaţiei, precum şi evaluarea duratei celei de a

2-a faze a ciclului.

— Un bilanţ hormonal (dozare în sânge a hormonilor

foliculostimulant |FSH] şi luteinizant |LH], precum şi a

cstradiolului, testosteronului, progesteronului şi prolactinei)

este efectuat la începutul ciclului la femeie.

— Ecografii pelviene sunt uneori practicate, între a 8-a

şi a 14-a zi a ciclului, pentru a diagnostica o ruptură

foliculară, dovadă a ovulaţiei.

— O histerosalpingografie, completată la nevoie de

o celioscopie şi de o histeroscopie, permite verificarea

normalităţii trompelor şi a cavităţii uterine.

— Un examen al spermei (spermogramă) este practicat.

Dacă rezultatul este anormal, spermogramă este

repetată şi investigaţiile ulterioare sunt în raport de tipul

de anomalii ale spermei: bilanţ hormonal, prelevare testiculară,

test de migrare şi supravieţuire a spermatozoizilor.

— Un test postcoital al lui Hiihner, completat adesea

cu un test de penetrare încrucişată, permite evaluarea concomitentă

a spermatozoizilor, glerei cervicale şi interacţiei

spermă-gleră.

spermatozoizi au o formă normală). Cauzele anomaliilor

sunt variate: boli acute sau cronice, mai ales renale sau

endocrine, tabagism, alcoolism. Toxicomaniile (marijuana,

cocaina, heroina) sunt asociate adesea cu o diminuare a

secreţiei testiculare de hormon masculin (testosteron) şi cu

o alterare a spermei.

• O reacţie autoimună a organismului masculin contra propriilor

lui spermatozoizi este, de asemenea, posibilă. Anticorpii

antispermatozoizi produşi atunci împiedică gârneţii

masculini să fecundeze ovulul.

• Varicocelul (varice testicular nedureros) antrenează uneori

o micşorare a producţiei de spermă.

DIAGNOSTIC. Aspermia, azoospermia şi anomaliile

spermei sunt puse în evidenţă prin spermogramă (studiul

spermei şi a spermatozoizilor pe care îi conţine). Calitatea

penetrării spermatozoizilor prin glera cervicală este estimată

prin testul lui Hiihner (examenul prelevatului de gleră

la câteva ore după un raport sexual), completat eventual prin

testul de penetrare încrucişată in viiro (compararea unui

eşantion de spermă a bărbatului respectiv şi un eşantion

martor, ambele puse în contact cu glera cervicală a femeii).

O reacţie autoimună este evidenţiată de aglutinatele de

spermatozoizi repetate pe spermogramă; atunci anticorpii

antispermatozoizi sunt căutaţi în spermă. în sfârşit, diagnosticul

de varicocel se bazează pe examenul clinic, confirmat

prin examenele ecografic şi Doppler testiculare.

TRATAMENT. Sterilităţile de origine masculină prin

anomalie a spermei pot fi compensate prin însămânţarea

artificială între parteneri şi, uneori prin fecundaţia in vitro.

STERILITATE 594

Aspermia şi azoospermia necesită recurgerea la o bancă de

spermă şi la însămânţarea artificială cu spermă de donator.

Sterilitatea de origine imunologică necesită o pregătire a

spermei înainte de tentativa de însămânţare artificială sau

de fecundaţie in vilro. în sfârşit, tratamentul varicocelului

este chirurgical, iar el nu restabileşte întotdeauna normalitatea

funcţiei spermatice.

Sterilităţile de origine feminină. Acestea constituie

între 70 şi 80% din totalitatea stcrilităţilor.

CAUZE. Marea majoritate a stcrilităţilor de origine feminină

dezvăluie cauze anatomice, biochimice (reacţie

imunologică) sau fiziologice (tulburări ale ovulaţici).

• Sterilităţile de origine anatomica, cele mai frecvente, sunt

mai ales de origine tubară. Mai rar, malformaţiile uterine,

o tumoră (fibrom submucos), o infecţie cronică (endometrită)

pot împiedica implantarea oului în mucoasă. Există,

de asemenea, sterilităţi legate de o anomalie a colului uterin

sau a compoziţiei glerei cervicale (mucus secretat de colul

uterin). Sterilităţile de origine tubară sunt cauzate de o

obstrucţie a trompelor, în general ca urmare a unei salpingite

legate, de exemplu, de o boală cu transmisie sexuală. Dar

o sterilitate tubară poate proveni, de asemenea, în urma unor

infecţii contractate la naştere, cu ocazia unui avort, a punerii

unui sterilet sau a practicării unei histerosalpingografii.

O sterilitate tubară este definită în caz de hidrosalpinx

(obstrucţie a extremităţii trompelor, care se umplu atunci

cu un lichid seros) sau în caz de aderenţe (ţesut cicatricea!

care se interpune între ovare şi pavilioanele tubare). Alte

afecţiuni (tuberculoză, endometrioză), o malformaţie congenitală

a trompelor sau sechelele unei intervenţii chirurgicale

pot, de asemenea, să antreneze o sterilitate definitivă.

Ligaturarea trompelor sau ablaţia lor, din cauza unei sarcini

extrauterine de exemplu, au acelaşi efect.

• Sterilitatea de origine imunologică este, la femeie, o formă

de alergie la sperma bărbatului. Femeia fabrică atunci

anticorpi antispermatozoizi.care se pun în evidenţă în glera

cervicală sau în sânge.

• Sterilitatea de origine ovulalorie poate fi provocată de

absenţa ovulaţiei în cursul ciclului menstrual, de o neregularitate

sau de o încetinire a acestei ovulaţii. Absenţa sau

neregularitatea ovulaţiei rezultă din tulburări hormonale

(insuficienţă ovariană, boală suprarenaliană sau tiroidiană)

sau dintr-o afecţiune a ovarului (chist, tumoră). în sfârşit,

o tulburare a ovulaţiei poate fi urmarea stresului.

DIAGNOSTIC. Pentru a diagnostica sterilităţile de origine

uterină se face apel la histerografie (radiografie a uterului),

la histeroscopie (examen endoscopic al uterului, pe căi

naturale) şi la eelioscopie (examen direct al organelor genitale

mulţumită unui tub dotat cu un sistem optic şi introdus

printr-o mică incizie în abdomen). Calitatea glerei este

controlată prin testul lui Huhner (examenul unui prelevat

de gleră recoltat la câteva ore după raportul sexual), eventual

completat cu un test de penetrare încrucişată in vitro

(comparaţie între două eşantioane de gleră, unul de la femeia

în cauză şi altul martor, puse ambele în contact cu sperma

partenerului). Diagnosticul sterilităţilor de origine tubară

se bazeză pe histerosalpingografie sau pe eelioscopie.

Sterilitatea de origine imunologică se diagnostichează în

urma prelevării de gleră cervicală şi a punerii în evidenţă

a anticorpilor antispermatozoizi. în sfârşit, tulburările de

ovulaţie pot fi relevate prin citirea curbei de temperatură

care a fost luată în fiecare dimineaţă de către femeie.

Această citire este completată cu dozările sangvine ale

hormonilor foliculostimulant (FSH) şi luteinizant (LH),

precum şi a prolactinei între a 3-a şi a 5-a zi a ciclului, şi

prin cea a progesteronului după ovulaţie.

TRATAMENT. Tratamentul este chirurgical sau medicamentos,

în funcţie de originea sterilităţii. Tratamentul

chirurgical este indicat în cazul sterilităţii de origine tubară.

El vizează restabilirea permeabilităţii trompelor sau eliberarea

micului bazin de aderenţe cu scopul de a permite

pavilioanelor trompelor, uneori reconstituite prin salpingoplastie,

să capteze din nou ovulele eliberate de ovar.

Fibroamele uterine şi anumite malformaţii uterine pot, de

asemenea, să fie operate cu succes.

Tratamentul medical este indicat în caz de defect al

glerei cervicale sau de tulburare a ovulaţiei. în primul caz,

el face apel la luarea de estrogeni pe cale orală din a 6-a

până în a 13-a zi a ciclului, calitatea glerei fiind apoi

evaluată mulţumită unui test postcoital al lui Huhner. în al

doilea caz, tratamentul constă în administrarea orală, în

timpul primei părţi a ciclului, de citrat de clomifen, medicament

neurotrop care stimulează ovulaţia. Acest tratament

poate fi prescris singur sau în asociere cu luarea de estrogeni

şi/sau de hormon gonadotrofic menopauzic (h.M.G.), un

amestec de hormoni foliculostimulant şi luteinizant recoltaţi

pornind de la urinele femeilor aflate la menopauză. Hormonul

gonadotrofic menopauzic stimuleză în mod direct

ovarele. Un hormon foliculostimulant de sinteză, produs

prin inginerie genetică, este actualmente experimentat în

această indicaţie. în sfârşit, atunci când este necesar, o

injecţie cu hormon corionic gonadotrofic (h.C.C), hormon

secretat de placentă în timpul sarcinii, permite declanşarea

ovulaţiei. O susţinere cu progesteron este în continuare

adesea necesară în timpul celei de a doua faze a ciclului.

Tratamentul inductor al ovulaţiei necesită o supraveghere

îndeaproape a ciclului: dozări hormonale sangvine

privind estrogenii, hormonul luteinizant şi progesteronul şi

practicate fie separat, fie simultan în jurul perioadei ovulatorii;

ecografic care măsoară dimensiunile foliculului sau

foliculilor ovarieni şi precizează numărul lor exact; studiu

al glerei cervicale, practicat în cursul unui examen gine-

Orieare ar fi tulburarea de ovulaţie tratată, există un risc

mai mare de sarcină multiplă sau extrauterină. Dacă tratamentul,

chirurgical sau medical, nu este suficient pentru a

obţine o sarcină, pot fi avute în vedere o însămânţare

artificială sau o fecundaţie in vitro. în cadrul unei sterilităţi