571 Sindrom restrictiv

SINDROM PARANEOPLAZIC. Totalitate a mani

festărilor asociate unui cancer, evoluând în acelaşi timp cu

acesta.

Sindroamele paraneoplazice sunt prezente la 7 până la

15% dintre pacienţii care au cancer. Ele apar fie în analizele

sangvine (dozări hormonale, numărătoare a formulei

sangvine etc.), fie la examinarea bolnavului; ele pot fi

primele simptome ale cancerului sau pot apărea după

diagnosticarea lui. Unele dintre aceste sindroame sunt

consecinţa difuziei în organism a unei substanţe secretate

de către tumora malignă.

SINDROM PARKINSONIAN. Asociere între o akine

zie (mişcări rare şi lente), o hipertonie (rigiditate) şi o

tremurătură în stare de repaus. SINONIM: sindrom extrapiramidal.

CAUZE. Sindromul parkinsonian se observă în cursul bolii

lui Parkinson, dar şi în cursul altor afecţiuni neurologice

degenerative ca atrofia olivo-ponto-cerebeloasă (boală

ereditară care afectează sistemul nervos central). El mai

poate fi provocat şi de luarea de neuroleptice o perioadă

îndelungată.

TRATAMENT. Acesta constă în tratarea bolii în cauză sau

în suspendarea luării de neuroleptice atunci când sindromul

este de origine medicamentoasă; acesta mai persistă totuşi

încă mai multe săptămâni după oprirea tratamentului

neuroleptic. -• PARKINSON (boală a lui).

SINDROM POSTTRAUMATIC. Totalitate a tulburărilor

observate la anumiţi pacienţi ca urmare a unui

accident, în absenţa oricărei cauze organice.

SIMPTOME ŞI SEMNE. Acest sindrom, care nu trebuie

confundat cu sechelele unui accident, constă în dureri

constante sau neregulate, de intensitate şi localizare variabile.

La unii pacienţi, durerile nu survin decât în împrejurări

deosebite (schimbarea anotimpului sau a climatului, de

exemplu). Ele se asociază cu deficite senzoriale sau psihice

(scăderea acuităţii vizuale sau auditive, pierderea memoriei).

Sindromul posttraumatic poate fi intens, putând interzice

bolnavului revenirea la o activitate profesională normală

şi aducerea acestuia în situaţia de a face o sinistroză (refuzul

de a recunoaşte vindecarea sa ori amplificarea prejudiciului

suferit).

Cel mai frecvent dintre sindroamele posttraumatice se

întâlneşte la victimele unui traumatism cranian uşor şi se

traduce prin dureri de cap, ameţeli, tulburări ale atenţiei şi

memoriei, o insomnie sau o astenie (slăbiciune mare).

Examenele clinice şi paraclinice (scaner, imagerie prin

rezonanţă magnetică) nu pun în evidenţă nici o leziune

organică.

TRATAMENT. Acesta constă în psihoterapie şi în administrarea

de medicamente tranchilizante sau antidepresoare.

SINDROM PREMENSTRUAL. Totalitate a tulburărilor

fizice şi psihologice care survin înaintea fluxului

menstrual.

Sindromul premenstrual este destul de frecvent, afectând

între IO şi 20% dintre femei. Cauzele sale, încă insuficient

elucidate, par să fie, între altele, hormonale.

SIMPTOME ŞI SEMNE. Sindromul premenstrual apare

întotdeauna la o femeie în aceeaşi perioadă a ciclului

menstrual, între a 14-a zi a ciclului până la cu 2 zile înaintea

fluxului menstrual. El este de o intensitate variabilă şi se

întrerupe o dată cu declanşarea scurgerilor menstruale.

• Semnele fizice sunt o umflare a gleznelor şi a pleoapelor,

care traduc o retenţie de apă. O umflare a sânilor, o balonare

abdominală, o greutate pelviană, uneori chiar o luare în greutate,

dureri de cap, migrene, vertije şi oboseală.

TRATAMENT. Atunci când semnele nu sunt prea marcate,

tratamentul rămâne personal, şi fiecare femeie descoperă

după o anumită vreme mijloacele de a depăşi starea sa de

indispoziţie; relaxare, exerciţiu fizic, regim alimentar.

Tratamentul, foarte eficace în caz de sindrom premenstrual

important, constă în luarea pe cale orală de progesteron

natural sau de sinteză, ori, încă, luarea de ulei de onagru

sau de medicamente venotonice, între a 15-a şi a 25-a zi a

ciclului.

SINDROM RADICULAR. Totalitate a simptomelor

legate de atingerea (inflamaţie, infecţie, compresie) unei

rădăcini nervoase.

Un sindrom radiculareste caracterizat,în principal, prin

radiculalgie (durere pe traiectul fibrelor nervoase provenite

din rădăcina afectată).

Atunci când atingerea este de importanţă, poate să se

adauge un deficit motor, care afectează exclusiv muşchii

inervaţi de rădăcina lezată, iar reflexele osteotendinoase pot

dispărea.

SINDROM RESTRICTIV. Afecţiune caracterizată prin

micşorarea capacităţii pulmonare totale (volumul total de

aer conţinut în plămâni la sfârşitul unei inspiraţii maxime).

CAUZE. Un sindrom restrictiv este provocat de o tulburare

a ventilaţiei (circulaţiei de aer în căile respiratorii). El poate

fi consecutiv unei pneumectomii (ablaţie chirurgicală a unui

plămân), unei paralizii a muşchilor respiratori (poliomielită),

unei boli care distruge o parte importantă a ţesutului pulmonar

(fibroză, prin dezvoltarea de ţesut fibros), unui blocaj

sau unei deformări importante a toracelui (spondilartrită

anchilozantă, scolioză etc).

SIMPTOME ŞI DIAGNOSTIC. Acest sindrom se traduce,

atunci când se efectuează spirometria (măsurarea volumelor

şi debitelor pulmonare) printr-o micşorare a volumelor de

aer inspirate şi expirate. El se manifestă printr-o gâfâială

la efort de o amploare variabilă.

f

SINDROM ROTULIAN

TRATAMENT. Sindromul restrictiv are un tratament care

vizează îngrijirea cauzei, atunci când este posibil; în formele

severe, el constă în tratarea acestor simptome (oxigenoterapie.

de exemplu).

SINDROM ROTULIAN. Totalitate a simptomelor

legate de o atingere a cartilagiilor rotulei şi cartilagiilor

femurului care se găsesc în faţă (trohlee), asociată uneori

cuodezaxarearotulei.

CAUZE. Diferiţi factori sunt predispozanţi la sindromul

rotulian. Acesta poate fi legat, de exemplu, de o anomalie

morfologică a rotulei sau a trohleei; de o proastă poziţionare

congenitală a rotulei ori una dobândită prin dezechilibru

muscular; de o utilizare neobişnuită sau excesivă a rotulei;

de un puseu de creştere; de o amplificare a practicării sporturilor;

de o supraîncărcare ponderală care impune constrângeri

mecanice importante asupra cartilagiului.

SIMPTOME ŞI DIAGNOSTIC. Pacientul resimte o jenă

dureroasă mai întâi în timpul efortului, apoi în viaţa obişnuită

(coborârea scărilor, poziţia aşezat pe o durată mare

de timp). Această durere este însoţită câteodată de o senzaţie

de instabilitate sau de blocare a genunchiului.

TRATAMENT. în vederea calmării durerii, tratamentul

medical impune oprirea activităţilor sportive, luarea de

antiinflamatoare nesteroidiene şi o fizioterapie (ionizări,

ultrasunete). O reeducare permite, în plus, recentrarea rotulei

întărind musculatura anumitor părţi ale cvadricepsului. Un

tratament chirurgical nu se impune decât în caz de anomalii

morfologice confirmate şi nu este avut în vedere decât după

eşecul tratamentului medical.

SINDROM URETRAL ACUT. Durere brutală în

uretră în absenţa oricărei infecţii a aparatului genito-urinar.

Sindromul uretral acut afectează îndeosebi femeia. Este

un sindrom prost definit, probabil de origine psihică, deoarece

examenele clinice nu evidenţiază nici o cauză care

să explice durerile; el este însoţit adesea de tulburări

micţionale (dorinţa frecventă de a urina). Tratamentul se

bazează pe analgezice; ca în toate bolile psihosomatice

adesea se dovedeşte util un ajutor psihologic.

SINDROM USCAT. -> GOUGEROT-SJOGREN (sindrom

al lui).

SINECHIE. Lipire prin ţesut fibros patologic a două

ţesuturi sau a două părţi ale unui organ care sunt separate

în mod normal.

• Sinechiile uterine sunt consecutive fie unei infecţii, fie

unui traumatism (aspiraţie practicată pentru o întrerupere

voluntară a cursului sarcinii). în cursul cicatrizării apare

ţesut fibros ce tapetează peretele intern al uterului şi al

trompelor şi care formează bride întinse de la un capăt la

altul. Sinechiile uterine, împiedicând nidaţia oului, provoacă

o sterilitate. Tratamentul constă în secţionarea lor cu laser

572

prin histeroscopie (cu ajutorul unui tub optic şi al instrumentelor

chirurgicale introduse prin colul uterin) sub

anestezie locală.

SINERGIE MEDICAMENTOASĂ. Interacţiune a

două sau mai multor medicamente care au moduri asemănătoare

de acţiune şi al căror efect terapeutic este egal sau

superior efectelor adiţionate ale fiecăruia dintre ele luate

separat.

EFECTE NEDORITE. Poate fi periculos să asociem mai

multe medicamente dacă nu se cunosc efectele potenţiale

ale unei astfel de asocieri. Unele interacţii medicamentoase

se traduc printr-o creştere a toxicităţii unuia sau mai multor

medicamente luate simultan. De exemplu, aspirina şi antivitaminele

K (varietăţi de anticoagulante) au fiecare câte

un anume efect hemoragie, care creşte dacă un subiect le

ia în acelaşi timp.

SINISTROZĂ. Conduită patologică a unui subiect, care

după o boală sau după un accident, refuză să recunoască

vindecarea sa ori amplifică prejudiciul suferit.

Subiectul este de cele mai multe ori de bună credinţă,

dar sinceritatea sa este cea a unui ipohondru sau a unui

nevrozat prins în propriul lui joc, prin autosugestie sau prin

influenţa anturajului. Sinistroza este tratată prin diferite

terapii, precum hipnoza şi psihoterapia.

SINOSTOZA. Unirea completă a două oase prin osificarea

zonei fibroase sau cartilaginoase care le separă.

O sinostoză poate fi fiziologică (între două oase ale

craniului, de exemplu) sau patologică, afectând două oase,

ca radiusul şi cubitusul, dar aflate accidental în contact cu

ocazia unei fracturi prost sau deloc reduse. în acest ultim

caz, ea devine adesea dureroasă. Atunci, puntea respectivă

trebuie suprimată pe cale chirurgicală.

SINOVECTOMIE. Ablaţie chirurgicală, parţială sau

totală, a unei sinoviale (membrană care tapeteză cavitatea

articulaţiilor mobile) atinsă de o afecţiune articulară.

Se recurge la sinovectomie atunci când alte metode

terapeutice locale (corticosteroizi, izotopi radioactivi, antibiotice

etc.) au făcut dovada ineficacităţii lor şi când articulaţia

rămâne dureroasă şi invalidantă.

TEHNICA. Sinovectomia se practică sub anestezie locoregională

sau generală după deschiderea chirurgicală largă

a articulaţiei şi sub artroscopie. în ambele cazuri, bolnavul

trebuie să fie spitalizat. Artroscopia nu permite o sinovectomie

tot atât de completă ca şi chirurgia convenţională,

dar ea este mai puţin grea ca act chirurgical şi dă posibilitatea,

atunci când operaţia priveşte o articulaţie a

membrului inferior, reluării mai rapide a mersului.

SINOVIALĂ. Membrană care tapetează interiorul

capsulei articulaţiilor mobile.

573 SINUCIDERE

Sinoviala este înconjurată de capsula sinovială şi de

ligamente. Ea conţine şi produce un lichid lubrifiant denumit

sinovie, care facilitează alunecarea suprafeţelor articulare.

Atunci când sinovială este deteriorată, de exemplu, din

cauza unei boli inflamatorii (poliartrită reumatoidă), unei

infecţii, unei tumori etc. se pot practica o sinovectomie

(ablaţia sinovialei) sau o sinoviorteză (injectarea intraarticulară

a unei substanţe care vizează distrugerea sinovialei).

• Franjele sinovialei sunt deformaţii fiziologice care

proeminează în cavitatea articulară şi acoperă golurile care

se formează în cursul anumitor mişcări. Ele mai pot fi şi

patologice, hipertrofiate din cauza, de exemplu, a unui

conflict mecanic sau consecutive unei proliferări a sinovialei,

de origine tumorală sau inflamatorie.

Teaca Sinovială. Aceasta este o membrană seroasă subţire

care înconjoară tendoanele (îndeosebi pe cele ale muşchilor

flectori şi extensori ai degetelor de la mâini şi de la picioare),

permiţând alunecarea lor.

SINOVIE. Lichid incolor transparent şi în cantitate mică,

secretat de către sinovială, care lubrifiază suprafeţele articulare,

uşurând alunecarea lor în cursul mişcărilor.

SINOVIE (efuziune de). -• HIDARTROZĂ.

SINOVIORTEZĂ. Injectare intraarticulară a unei substanţe,

care are drept scop distrugerea unei sinoviale (membrană

care tapetează în interiorul capsulei articulaţiilor

mobile) patologice.

O sinoviorteză se practică atunci când o sinovială este

inflamată din cauza unei artrite; această tehnică face parte

îndeosebi din tratamentul poliartritei reumatoide, boală în

cursul căreia sinoviala se îngroaşă, constituind veritabili

noduli inflamatorii (panus) care distrug treptat cartilagiile,

oasele şi ligamentele. Sinoviala se reconstituie în 2 luni.

SINOVITĂ. Inflamaţie a sinovialei (membrană care

tapetează interiorul capsulei articulaţiilor mobile).

O sinovită poate să fie legată mai ales de o infecţie

intraarticulară (artrită septică), de o boală de sistem (lupus

eritematos diseminat), de o artrită inflamatorie (poliartrită

reumatoidă, spondilartrită anchilozantă) sau microcristalină

(gută, condrocalcinoză articulară). Toate articulaţile pot fi

atinse.

SIMPTOME ŞI SEMNE. Sinoviala inflamată se îngroaşă,

putând provoca erodarea osului subiacent, cu apariţia uneori

a unor adevăraţi noduli inflamatorii (panusul sinovial al

poliartritei reumatoide, de exemplu). Ea secretă un lichid

sinovial abundent, a cărei puncţionare permite să se precizeze

caracterul inflamator. Sinoviala fiind bogat inervată,

articulaţia este dureroasă.

TRATAMENT. Tratamentul sinovitei constă în administrarea

de antiinflamatoare locale (pomezi, infiltraţii) şi în

tratarea bolii în cauză. Atunci când sinovită este cronică,

se poate practica o sinoviorteză (injectarea în articulaţie a

unei substanţe care vizează distrugerea sinovialei).

SINUCIDERE. Act prin care un individ îşi provoacă

propria moarte. SINONIM: autoliză.

Sinuciderea este un fenomen complex, ce depăşeşte

cadrul psihiatric la care este redus frecvent, în măsura în

care se pune problema libertăţii omului şi a opţiunilor sale

(inclusiv cea de a muri). Sinuciderea, cea de a patra cauză

de mortalitate generală, a doua cauză de mortalitate la

adolescenţi (după accidentele de circulaţie), rămâne o

problemă socială gravă, ale cărei mecanisme şi graniţe sunt

adesea foarte dificil de desluşit.

La adolescent, sinuciderea este adesea precedată de o

lungă perioadă de pregătire silenţioasă, dar actul în sine este

impulsiv şi, din acest motiv, există un risc de eşec mai mult

sau mai puţin conştient.

în psihopatologie, se stabileşte o gradare între ideea de

moarte (imprecisă şi scurtă, proprie crizelor de „plictis"),

ideea de sinucidere (cu o reprezentare concretă a actului)

şi tentativa de sinucidere, corespunzând unei forme extreme

de întoarcere agresivă împotriva propriei persoane.

Sinuciderea constituie complicaţia majoră a psihozelor,

depresiunilor, schizofreniei, bufeurilor delirante, delirelor

cronice şi, mai ales, melancoliei. Trebuie, de asemenea, intervenit

în epilepsie, alcoolism şi în anumite cazuri de raptus

(criză violentă de anxietate, însoţită de o pierdere a controlului

de sine). Evocarea ideilor de sinucidere, în general fără

urmări, împestriţează frecvent depresiunile zise minore

(nevrotice sau reacţionale). Totuşi, chiar atunci când ideile

de sinucidere îmbracă forma unui şantaj afectiv (la isteric

îndeosebi), nu trebuie niciodată subestimate. De altfel, o

tendinţă distructivă latentă poate să se traducă printr-un

comportament care pune în pericol viaţa subiectului: căutarea

inconştientă a riscului (sport, conducerea automobilului),

alcoolism, toxicomanie, care sunt tot atâtea metode de „a

cocheta cu moartea". Dar mai există numeroase cazuri de

sinucidere fără origine psihopatologică evidentă, ca de

exemplu cu ocazia unei catastrofe colective (invazie, război,

calamitate naturală), falimentul unui ideal, o ameninţare de

dezonoare, o boală incurabilă etc.

DIAGNOSTIC ŞI PREVENIRE. în faţa unei eventualităţi

de sinucidere, medicul va trebui să precizeze diagnosticul

şi să evalueze semnele de alarmă, impunând spitalizarea:

insomnie rebelă, autoacuzare, absenţa speranţei de vindecare,

anxietate severă cu repliere în sine sau impulsivitate

excesivă. în majoritatea cazurilor, tentativa de sinucidere

reprezintă un mesaj dat anturajului, o ultimă încercare de

afirmare de sine şi de acţiune asupra lumii, atunci când toate

posibilităţile de adaptare par epuizate. în mod paradoxal,

dorinţa de a muri ascunde atunci o dorinţă de a trăi, pe care

trebuie să ştii să o înţelegi şi să o consolidezi fără moralism,

nici cu un psihiatrism abuziv. Orice tentativă de sinucidere

este gravă şi trebuie să impună o reflexie socială şi

SINUS 574

psihiatrică, destinată să evalueze posibilităţile de prevenire,

de însoţire terapeutică a subiectului şi a anturajului său. De

fapt, numărul de sinucideri reuşite după una sau două

tentative nereuşite este mare. Fără a exagera supravegherea

acestor subiecţi, trebuie să se ştie cum să se anticipeze motivele

sau circumstanţele favorizante, fie că ele sunt de ordin

social, terapeutic sau familial. Aprecierea regulată a calităţii

relaţiei, a schimbărilor minime de comportament sau vizitarea

amicală rămân cele mai eficace mijloace de prevenire.

SINUS. Denumire dată anumitor cavităţi ale organismului.

SINUS AL FEŢEI. Cavitate umplută cu aer, scobită în

oasele capului, ce se dechide în fosele nazale.

Aceste sinusuri sunt simetrice, de fiecare parte a liniei

mediane a feţei, şi tapetate cu o mucoasă asemănătoare cu

cea a foselor nazale. Rolul lor nu este bine cunoscut.

DIFERITE TIPURI DE SINUS AL FEŢEI

• Sinusul etmoidal este format din mai multe cavităţi, sau

celule, comunicând între ele. El este săpat în profunzime

în masa laterală a etmoidului, în spatele rădăcinii nasului

şi între feţele interne ale orbitelor.

• Sinusul frontal este scobit în osul fontal, deasupra orbitei.

• Sinusul maxilar este scobit în osul maxilarului superior,

sub orbită. Prin faţa sa inferioară el se află în legătură cu

rădăcinile celui de al doilea premolar şi primilor doi molari.

• Sinusul sfenoidal este scobit în corpul osului sfenoid care

închide în spate fosa nazală.

Bolile sinusurilor sunt inflamatorii (sinuzite) şi tumorale

SINUZITĂ. Inflamaţie a sinusurilor feţei.

O sinuzită atinge un sinus izolat sau ansamblul sinusurilor.

Inflamaţia poate fi acută sau cronică.

Sinuzită acută. Este vorba de o inflamaţie a sinusurilor

feţei cauzată fie de propagarea unei infecţii de la nivelul

foselor nazale, fie, în cazul unui sinus maxilar, a unei infecţii

a rădăcinii unui dinte de pe maxilarul superior.

SIMPTOME ŞI SEMNE. Semnele sunt adesea unilaterale

şi constau într-o rinoree (scurgere nazală) purulentă care

poate fi posterioară şi poate trece în faringe fără să se

exteriorizeze, într-o alterare a stării generale cu oboseală

şi febră în jur de 38,5"C şi într-o durere locală a feţei.

Sinuzită maxilară este dureroasă dedesubtul ochiului,

sinuzită frontală deaspra ochiului, sfenoidita (sinuzită sfenoidală),

în spatele ochiului. Etmoidita (sinuzită etmoidului),

frecventă mai ales la copil, se caracterizează printr-o umflătură,

o înroşire şi o durere a unghiului intern al ochiului.

Sinuzitele pot să se complice printr-o acumulare de puroi

prin blocarea scurgerii (sinuzită zisă blocată, orificiul fiind

astupat de secreţii şi de inflamaţia mucoasei), printr-o

extindere a infecţiei la ochi sau printr-o meningită, care

impune un tratament de urgenţă.

TRATAMENT. Tratamentul formelor puţin dureroase şi

puţin febrile se limitează la pulverizări locale de medicamente

vasoconstrictoare, la inhalaţii calde şi mentolate şi

la analgezice. Tratamentul formelor mai avansate asociază

antibiotice şi antiinflamatoare luate pe cale orală. în formele

foarte dureroase, o puncţie prin trocar, apoi o spălătură a

sinusului sunt uneori necesare.

Sinuzită cronică. Este vorba de o inflamaţie a sinusurilor

feţei care durează mai mult de trei luni.

Sinuzitele cronice pot fi unilaterale (ele sunt atunci

legate adesea de o infecţie dentară, uneori de o malformaţie

a cornetelor sau a septului nazal) sau bilaterale; în acest caz,

originea este prost cunoscută şi poate rezulta dintr-o boală

difuză a mucoasei pituitare care tapetează fosele nazale.

SIMPTOME ŞI SEMNE. Bolnavul se plânge, în general,

de o rinoree (scurgere nazală) mai mult sau mai puţin purulentă,

de o senzaţie de obstrucţie nazală şi de tuse cronică

în timpul nopţii.

TRATAMENT. Tratamentul asociază antibiotice, antiinflamatoare

şi descongestionante ale foselor nazale. în caz de

eşec, un tratament chirurgical (curăţarea sinusurilor realizată

de cele mai multe ori prin endoscopie) poate fi propus.

SIRINGOM. Foarte mică tumoră cutanată benignă, dezvoltată

pe seama canalului excretor al unei glande sudoripare

ecrine (glandă prezentă peste tot sub piele, care secretă

sudoarea).

SIRINGOMIELIE. Boală rară caracterizată prin prezenţa

în măduva spinării a unei cavităţi lichidiene patologice

independente de canalul ependimului.

Cavitatea este localizată în substanţa cenuşie, în centrul

părţii de sus a măduvei; ea distruge fibrele nervoase care

vehiculează sensibilitatea pielii la temperatură şi la durere.

SIMPTOME ŞI SEMNE. Siringomielia se caracterizează

prin tulburări senzitive zise „disociate" (sensibilitatea profundă

şi sensibilitatea tactilă de fineţe nu sunt atinse) şi

„suspendate" (doar membrele superioare sunt afectate).

Unul dintre semnele cele mai evocatoare ale unui

început de siringomielie este incapacitatea pacientului de

a resimţi arsurile la mâini (insensibilitate la temperatură);

o durere sau un deficit motor al mâinilor pot, de asemenea,

să survină şi, mult mai rar, tulburări ale mersului. Alte

semne variază în funcţie de extinderea cavităţii: paralizii în

caz de extindere orizontală, dizartrie (tulburări ale vorbirii),

glosoplegie (paralizie a limbii), tulburări ale deglutiţiei în

caz de extindere în sus lezând bulbul rahidian (siringobulbie).

Boala evoluează, în general, foarte lent; ea se stabilizează

uneori chiar spontan.

TRATAMENT. Tratamentul este foarte limitat; o intervenţie

neurochirurgicală, constând în plasarea unui cateter de

575 SISTEM ENDOCRIN

derivaţie de la cavitatea patologică până la lichidul cefalorahidian

care înconjoară măduva spinării, este indicată

uneori în caz de siringomielie evolutivă şi invalidantă.

SISTEM. Totalitate a organelor legate între ele printr-o

funcţie comună, dar nu în mod necesar şi printr-o continuitate

anatomică.

Sistemul endocrin, de exemplu, se defineşte printr-o

aceeaşi funcţie, funcţia hormonală, asigurată de către glande

(hipotalamus, hipofiză, tiroidă, paratiroide, suprarenale,

pancreas endocrin, ovare, testicule) care deversează în

circulaţia sangvină substanţe numite hormoni, acţionând

astfel la distanţă asupra altor organe. -* APARAT.

SISTEM (boală de). - CONECTIVITĂ.

SISTEM ENDOCRIN. Ansamblu al glandelor endocrine.

Structura şi formarea sistemului endocrin. Sistemul

endocrin este compus din mai multe glande, unele dintre

ele fiind controlate de către hipofiză, la rândul ei o glandă

endocrină, şi de către hipotalamus, altele având un mod de

funcţionare mai autonom. Primele sunt glanda tiroidă,

glandele corticosuprarenale şi gonadele (ovare şi testicule)

ale căror secreţii depind strâns de hormonii hipofizari, la

rândul lor aflaţi sub controlul hipotalamusului. Celelalte

glande endocrine sunt glandele paratiroidie, glandele

medulosuprarenale şi pancreasul endocrin.

Sistemul endocrin are în organism o funcţie de reglare

a metabolismului, a creşterii şi a funcţiei sexuale. El are o

particularitate şi anume autoreglarea: nivelul de secreţie al

fiecărui hormon este reglat, pe de o parte, de către cel al

substanţei a cărei concentraţie sangvină o reglează (concentraţia

de glucoza pentru insulina, de exemplu), pe de altă

parte, mulţumită unui retrocontrol al secreţiei hormonilor

hipotalamohipofiziari corespunzători (astfel, excesul de

hormoni tiroidieni din sânge frânează secreţia de tireostimulină

hipofizară, care, la rândul ei, o frânează pe cea

a tireoliberinei hipotalamice).

GLANDE ALE SISTEMULUI ENDOCRIN

MHipofiza (mică glandă endocrină situată Ia baza creierului)

este conţinută în şaua turcească. Ea este constituită din două

părţi: antehipofiza în faţă, care secretă hormoni antehipofizari

(corticotrofina, tireostimulină, cele două gonadotrofine,

prolactina, somatotrofina); posthipofiza în spate,

care stochează hormonul antidiuretic şi ocitocina. Hipofiză

este controlată de către hipotalamus, structură a sistemului

nervos central. Hipotalamusul asigură acest control secretând

factorii stimulant şi inhibant al secreţiilor hipofizare.

Aceştia sunt corticoliberina (sau CRF, corticolrophin

releasingfactor [factor de eliberare a corticotrofinei |), care

acţionează asupra secreţiei de corticotrofina: tireoliberina

(sau TRH, thyrotrophin releasing hormone | hormon de

eliberare a tireostimulinei]), care acţionează asupra secreţiei

de tireostimulină; gonadoliberina (numită şi Gn-Rtt, gonadotrophin

releasing hormone |hormon de eliberare a gonadotrofinelor]

sau LH-RH, luteinizing releasing hormone

Ihormon de eliberare a hormonului luteinizant|), care

acţionează asupra secreţiei de gonadotrofine; somatocrinina

(sau GH-RH, growih hormone releasing inhibiting hormone

Ihormon care inhibă eliberarea somathormonului|), care

acţionează asupra secreţiei de somathormon (hormonul de

creştere). în sfârşit, dopamina, parţial secretată de hipotalamus,

controlează secreţia de prolactina. Secreţia hormonilor

hipotalamici (cu excepţia dopaminei) este supusă

unui fenomen de retrocontrol exercitat de către hormonii

hipofizari corespunzători.

• Glanda tiroida, situată pe faţa anterioară a gâtului, în faţa

traheei, este stimulată de tireostimulină hipofizară. Ea

produce hormoni tiroidieni: tiroxina (T4) şi triiodotironina

(T3), precum şi calcitonina.

• Glandele corticosuprarenale, porţiunea superficială a

suprarenalelor, situate la polii superiori ai celor doi rinichi,

sunt stimulate de corticotrofina hipofizară. Ele asigură

sinteza hormonilor glucocorticosteroizi (între care principalul

este cortizolul) şi mineralcorticosteroizi (în principal,

aldosteronul).

• Glandele medulosuprarenale, porţiunea centrală a suprarenalelor,

secretă catecolamine (adrenalină, noradreinalină),

plecând de la precursorul lor dopamina.

• Glandele paratiroide, situate pe faţa posterioară a tiroidei,

secretă parathormonul.

• Gonadele (ovare, testicule) sunt stimulate de către gonadotrofinele

hipofizare. Ele asigură secreţia hormonilor

sexuali feminini (estrogeni) şi masculini (testosteron) şi deci

ovulaţia şi ciclul menstrual la femeie, spermatogeneza la

bărbat.

• Pancreasul endocrin este format din îngrămădiri de celule

endocrine alfa şi beta, grupate în insule în cuprinsul pancreasului.

Celulele beta secretă insulina; celulele alfa,

glucagonul.

HORMONI AI SISTEMULUI ENDODRIN

• Catecolaminele (adrenalină, noradrenalinâ, dopamina),

secretate de glandele medulosuprarenale, provoacă constricţia

pereţilor vaselor (efect vasoconstrictor) şi au un efect stimulant

asupra muşchiului cardiac. Ele acţionează în mai

mică măsură asupra multor alţi muşchi: bronşic, intestinal,

vezical, uterin etc. Unele dintre acţiunile lor sunt favorizate

de corticosteroizi şi de hormonii tiroidieni.

• Corticotrofina,an hormonul corticotrop (ACTH, adrenocorticotrofină),

secretată de către antehipofiza, stimulează

glandele corticosuprarenale. Nivelul acestui hormon în

sânge variază în funcţie de oră, de stres şi de nivelul sangvin

al cortizolului.

• Gonadotrofmele (hormonul foiiculostimulant, ori FSH

[folliculostimulating hormone\,şi hormonul luteinizant,ori

LH [luteinizing hormone| secretat de către antehipofiza,

asigură funcţionarea gonadelor (ovare şi testicule). La

femeie, nivelul lor sangvin variază în cursul ciclului

menstrual.

SISTEM ENDOCRIN 576

• Hormonul anlidiuretic, ori vasopresina, secretat de către

hipotalamus şi stocat în posthipofiză, are un mod de secreţie

şi de control total diferit şi autonom. El reglează concentrarea

urinei în rinichi.

• Hormonii glucocorticoslerom (cortizol) şi mineralconicosteroizi,

formează corticosteroizii. Aceştia au un rol important

asupra tonusului vascular şi diferitelor metabolisme

glucidice, proteice şi lipidice. Aceste două tipuri de hormoni

se află sub controlul corticotrofinei hipofizare. Mineralocorticosteroizii,

care permit retenţia sodiului de către rinichi,

se află, de asemenea, sub controlul sistemului renină-angiotensină

(enzime renale). Secreţia de glucocorticosteroizi este

crescută de către stres, febră, în caz de infecţie sau de un

traumatism ori prin luarea unei pilule estroprogestative.

• Hormonii tiroidieni (tiroxina, ori T4, şi trioidotironina,

ori T3), secretaţi de către glanda tiroidă, stimulează consumul

de oxigen şi muşchiul cardiac, participă la mecanismul

glucidic şi lipidic şi sunt indispensabili creşterii şi dezvoltării

organismului. Ei au influenţă asupra catecolaminelor.

Nivelul lor din sânge este anormal de ridicat în caz de

hipertiroidie, anormal de scăzut în hipotiroidie.

• Insulina si glucagonul, secretaţi respectiv de către celulele

beta şi alfa ale pancreasului endocrin, acţionează împreună

cu cortizolul suprarenalian, hormonul de creştere hipofizar

şi catecolaminele — secretate de către glandele medulosuprarenale

— pentru asigurarea într-o manieră foarte

precisă a reglării glicemiei (nivelul sangvin de glucoza).

Insulina este un hormon hipoglicemiant (ea scade nivelul

sangvin de glucoza), în timp ce glucagonul are o acţiune

hiperglicemiantă (el creşte acest nivel).

• Ocilocina, sintetizată de către hipotalamus şi stocată de

către posthipofiză stimulează contracţiile uterului femeii

gravide la termenul naşterii şi favorizeză alăptarea

• Estrogenii si testosteronul sunt secretaţi, primii mai ales

de către ovare, al doilea, în principal, de către testicule.

Estrogenii acţionează asupra căilor genitale (lubrificarea

vaginală, îngroşarea mucoasei uterine) şi asupra apariţiei

caracterelor sexuale feminine la pubertate. Testosteronul,

principalul androgen, acţionează asupra caracterelor sexuale

masculine (pilozitate, musculatură, asprirea vocii) şi stimulează

sinteza proteinelor. El poate să se găsească în exces

la femeie în cursul afecţiunilor de ovare sau ale glandelor

suprarenale (tumoră, chist).

• Parathormonul, secretat de către glandele paratiroide, are

o acţiune asupra oaselor şi asupra rinichilor şi concurează

astfel, împreună cu vitamina D, la controlul foarte pecis al

nivelului sangvin al calciului. Propriul său nivel plasmatic

este mărit în caz de hiperparatiroidie şi de hipocalcemie.

• Prolaclina, secretată de către antehipofiză, are un rol în

producerea de cazeină a laptelui în timpul lactaţiei. Nivelul

său sangvin creşte în caz de sarcină, în cursul diferitelor

afecţiuni (insuficienţă renală, hipotiroidie etc.) sau sub

efectul unor medicamente.

• Somatotrqfina, ori hormonul de creştere (GH, growth

hormone) secretat de către antehipofiză, asigură creşterea

osoasă prin intermediul factorilor de creştere. Nivelul său

sangvin, variabil, creşte sub efectul stresului şi în timpul

somnului; el este mai scăzut decât cel normal în caz de

insuficienţă hipofizară, mai ridicat în caz de acromegalie.

• Tireostimulina, ori hormonul lireotrop (TSH, thyroid

stimulaling hormone Ihormon stimulant al tiroidei)),

secretată de către antehipofiză, are drept rol stimularea

creşterii şi secreţiei hormonale tiroidiene. Nivelul său

sangvin scade în caz de hipertiroidie şi creşte în anumite

forme de hipotiroidie.

Examenele sistemului endocrin. Acestea sunt de două

tipuri: dozările biologice de hormoni şi examenele morfologice

ale glandelor.

• Explorarea biologică permite să se pună în evidenţă o

anomalie a secreţiei hormonale. Se pot doza chiar hormonii

(în sânge, în urină şi, uneori, în salivă) şi/sau elementul pe

care hormonii îl controlează (de exemplu, glicemia sau

calcemia). După hormonul studiat, interpretarea rezultatelor

trebuie să ţină cont de diferiţi factori (ora de prelevare,

nivelul unui alt hormon, tratamentul în curs etc).

• Explorarea morfologică serveşte la vizualizarea însăşi a

glandei şi face apel la tehnicile de ecografie, de scaner, de

imagerie prin rezonanţă magnetică (I.R.M.) şi uneori prin

scinti grafie.

Patologia sistemului endocrin. Ea acoperă disfuncţiile

hormonale şi/sau anomaliile morfologice ale glandelor,

aceste două fenomene nefiind întotdeauna asociate.

• Disfuncţiile de secreţie hormonala sunt insuficienţele sau

excesele de secreţie. Primele afectează una sau mai multe

glande, iar cauzele lor sunt diverse (necroză hemoragică,

ablaţie chirurgicală, deficit enzimatic congenital, anomalie

genetică): hipopituitarism, nanism, de origine hipofizară,

diabet insipid, insuficienţă suprarenaliană, hipotiroidie,

hipogonadism, hipoparatiroidie, diabet insulinodependent.

Excesele de secreţie hormonale sunt provocate de cele mai

multe ori de un adenom (tumoră benignă) care este secretam

ori, mai rar, de o hipcrplazie (dezvoltarea ţesutului glandei)

difuză; este vorba de o hiperprolactinemie, de agromegalie

sau de gigantism, de hipercorticism, de hiperaldosteronism,

de hipertiroidie, de hiperparatiroidie. Tratamentul insuficienţelor

endocriniene se numeşte substitutiv, aducând zilnic

hormonul care lipseşte sau o substanţă analoagă care are

aceleaşi efecte. De cele mai multe ori, el trebuie să fie urmat

toată viaţa. Hipersecreţiile hormonale pot fi corectate prin

luarea de medicamente care inhibă sinteza hormonală (de

exemplu, antitiroidienele de sinteză), prin ablaţia chirurgicală

în totalitate sau parţială a unei glande sau încă prin

distrugerea sa cu izotopi radioactivi (radioterapie externă

în caz de boală hipofizară, absorbţia de iod 131 în caz de

atingere tiroidiană).

• Anomaliile de morfologie ale glandelor cuprind hiperplazia

(creşterea în volum a glandei, din care face parte

guşa) şi tumorile, benigne sau maligne (chist, nodul, adenom,

feocromocitom). Tratamentul lor este fie chirurgical,

fie medicamentos. -• GLANDĂ, HORMON.

577

SISTEM EXTRAPIRAMIDAL. Totalitate a structurilor

sistemului nervos central care participă la controlul posturilor

corpului şi al mişcărilor.

FUNCŢIONARE. Sistemul extrapiramidal intervine în

menţinerea diferitelor posturi luate de către corp şi în

schimbările de postură. El ajută mişcarea voluntară, de

exemplu menţinând în permanenţă umărul şi cotul în poziţie

corectă atunci când se face o mişcare voluntară cu mâna.

El joacă, de asemenea, un rol important în cursul mişcărilor

automate, ca mersul.

PATOLOGIE. Atingerea sistemului extrapiramidal se traduce

printr-un sindrom extrapiramidal, sau sindrom parkinsonian.

Alte semne şi tratamentul depind de afecţiunea

respectivă.

SISTEM IMUNITAR. Sistem mulţumită căruia organismul

se apără împotriva infecţiei cu germenii patogeni

din mediu (bacterii, virusuri, ciuperci microscopice).

Acest sistem cuprinde celule zise imunocompetente,

organele limfoide care Ie produc (măduva osoasă, timusul)

şi cele care le găzduiesc (ganglionii limfatici, ţesutul limfoid

satelit al tubului digestiv, splina, sângele circulant), precum

şi diferitele molecule pe care celulele sunt capabile să le

producă. El poate fi împărţit în două subsisteme principale,

a căror asociere este necesară pentru a lupta eficace

împotriva infecţiilor: sistemul imunitar natural şi sistemul

imunitar adaptativ.

Sistemul imunitar natural. Acesta urmăreşte să împiedice

pătrunderea germenilor şi îi atacă atunci când ei au

depăşit barierele externe ale organismului, provocând o

inflamaţie acută.

Sistemul imunitar natural este constituit, în afara barierelor

fizice, din diferite celule prezente în sângele circulant,

precum şi cele două tipuri de proteine specializate,

complementul şi citokinele.

• Barierele fizice cuprind straturile superficiale ale celulelor

moarte ale epidermului, precum şi substanţele antibacteriene

care acoperă pielea şi care sunt prezente în

sudoare, ca lizozimul. Mucusul dens secretat de celulele

situate pe orificiile corpului este capabil să reţină microbii.

O altă formă de protecţie este asigurată de acizii tari ai

stomacului şi de către substanţe, ca lactoferina, care se

fixează pe elementele vitale ca fierul şi le împiedică să

intervină în multiplicarea a numeroase bacterii.

• Celulele sângelui circulam sunt fagocitele, care cuprind

macrofagele şi polinuclearele, care încorporează germenii

şi îi omoară; celulele „natural killcr", care recunosc celulele

infectate cu virus, se fixează pe ele şi le omoară făcând să

pătrundă în ele substanţe chimice letale; mastocitele, care

conţin mari granulaţii de substanţe chimice eliberate de

îndată ce primesc o stimulare adecvată.

• Complementul este un sistem enzimatic care cuprinde o

serie de cel puţin 2(1 proteine diferite care învăluie germenii

atunci când aceştia pătrund în organism. Una dintre proteine

SISTEM IMUNITAR

se fixeză la suprafaţa germenelui, celelalte componente

ataşându-se în cascadă. Această reacţie are drept rol să

atragă fagocitele în afara circulaţiei sangvine spre germene

(proces denumit chemotaxie), de a-1 face pe acesta „atrăgător"

pentru ca fagocitul să se ataşeze, să-1 ingere şi să

facă o breşă în membrana lui exterioară,ceea ce antrenează

spargerea lui (liza).

• Citokinele cuprind mai ales interferonii, moleculele

secretate de către celule ca răspuns la o infecţie de origine

virală, care protejează celulele învecinate „interferând" cu

eliberarea de noi particule virale, plecând de la celula

infectată. Alte citokine favorizează dezvoltarea unui ţesut

nou, ca urmare a leziunilor tisulare de origine microbiană

şi ajută celulele să elimine germenii pe care îi conţin.

Sistemul imunitar adaptativ. Acesta intervine atunci

când sistemul imunitar natural nu este suficient pentru

eliminarea unui germene.

Celulele acestui sistem cuprind limfocitele T şi B şi

substanţele pe care acestea din urmă le elaborează: anticorpii.

Spre deosebire de sistemul imunitar natural, sistemul

adaptativ se modifică la fiecare infecţie cu scopul de

a reacţiona mai eficace faţă de microbii pe care deja i-a mai

întâlnit.

• Limfocitele conţin la suprafaţa lor molecule, receptorii,

care le permit să recunoască antigenele germenilor pe care

îi întâlnesc.

- Limfocitele T au două funcţii principale. Ele facilitează

activitatea altor celule care aparţin sistemului imunitar.

Cealaltă funcţie principală a lor constă în distrugerea

directă a celulelor infectate cu virus.

- Limfocitele B, produse de măduva osoasă, au drept

funcţie principală elaborarea anticorpilor cu ajutorul

limfocitelor T.

- Plasmocitele sunt forma matură a limfocitelor B şi

locul principal de elaborare a anticorpilor.

• Anticorpii sunt proteine specializate specifice.

Examene şi patologie. Un prelevat sangvin permite

studiul cantitativ şi funcţional (numărarea formulei

sangvine, electroforeza şi imunoelectroforeza proteinelor)

al diferitelor populaţii de limfocite şi al diferiţilor anticorpi.

în caz de anomalie, acest studiu permite, eventual, orientarea

spre examene complementare ca o puncţie a măduvei

osoase sau de ganglion.

Patologia sistemului imunitar cuprinde deficienţele

imunitare, hipersensibilitatea şi bolile autoimune.

• Deficientele imunitare pot fi consecinţa anomaliilor genetice

congenitale (agamaglobuiinemia lui Bruton |absenţa

imunoglobulinelor din sânge|, sindromul lui Di George

[defect de producere a limfocitelor T|), a unei infecţii cu

un virus (în particular virusul cauzator al SIDA), a unei

iradieri sau a unui tratament imunosupresor.

SISTEM LIMBIC 578

• Hipersensibilitatea este o hiperactivitate a sistemului

imunitar, de felul celei care există ca răspuns la anumite

substanţe chimice sau la unele polenuri (alergie).

• Bolile auloimune ca lupusul eritematos diseminat sau

poliartrita reumatoidă, sunt consecinţa unei alterări a

fenomenului de toleranţă (incapacitate naturală a sistemului

imunitar de a tolera constituenţii sau produşii propriilor sale

celule).

SISTEM LIMBIC. Totalitate a structurilor cerebrale

situate în regiunea mediană şi profundă a creierului, jucând

un rol major în memorie şi emoţii, precum şi în elaborarea

comportamentelor.

SISTEM LIMFATIC. Totalitate a ganglionilor şi

vaselor limfatice, care, pe de o parte, participă la apărarea

imunitară a organismului, iar, pe de altă parte, au un rol

circulator (drenarea limfei spre un curent sangvin).

STRUCTURA. Ganglionii limfatici sunt noduli situaţi pe

traiectul vaselor limfatice. Aceste vase drenează ţesutul

interstiţial. Un ganglion cuprinde o capsulă şi numeroase

globule albe, sau limfocite, pe care le produce. Există

ganglioni superficiali, între care cei mai importanţi sunt

situaţi în plică inghinală, subaxilar şi de fiecare parte a

gâtului, şi ganglionii profunzi, localizaţi în pelvis, în lungul

aortei şi în hilurile pulmonare. Provenite din toate părţile

corpului, vasele limfatice converg spre ganglionii limfatici,

apoi se reunesc în vase de calibru din ce în ce mai mare.

Ele sunt, în general, vase satelite ale vaselor sangvine.

Principalul vas limfatic este canalul toracic care ia naştere

în abdomen apoi îşi urmează drumul până în vârful trunchiului,

une se varsă în confluenţa venoasă jugulo-subclavie

stângă, de la baza gâtului.

PATOLOGIE. Ganglionii limfatici permit multiplicarea

limfocitelor T şi B ajunse la maturitate după formarea lor

în măduva osoasă şi timus. Ei au un important rol de releu

în cursul răspunsului imunitar. Vasele limfatice asigură

circulaţia acestor celule deversându-le în circulaţia venoasă.

Ele drenează, de asemenea, celulele sangvine şi proteinele

mari recuperate după ieşirea lor din vasele capilare şi

transportă grăsimile absorbite de către intestin în cursul

digestiei.

EXAMENE. Ganglionii superficiali sunt accesibili la palpare.

Examenul lor histologic se poate face prin puncţionarea

cu un ac sau după ablaţie. Ganglionii profunzi sunt

exploraţi azi prin ecografie şi mai ales prin scaner şi

imagerie prin rezonanţă magnetică (I.R.M.), mult mai rar

prin limfografie (radiografia sistemului limfatic după

injectarea unui produs de contrast).

PATOLOGIE. O creştere în volum a unui ganglion sau

adenopatia poate fi de origine infecţioasă (ganglioni moi

şi sensibili) sau tumorală (ganglioni tari, imobili şi nedureroşi).

Invadarea ganglionilor plecând de la un cancer este

o formă de metastază.

Vasele limfatice pot fi sediul unei limfangite (inflamaţie),

care dispare sub tratament cu antibiotice dacă la

originea sa se află o infecţie bacteriană. Unele vase limfatice

pot să se dilate şi să formeze o limfangiectazie şi/sau un

limfedem din cauza unui obstacol în calea curgerii limfatice,

de origine parazitară sau tumorală. în sfârşit, se întâmplă

ca sistemul limfatic să fie sediul unei tumori maligne,

limfomul.

SISTEM LIMFOID. Totalitate a celulelor, organelor şi

structurilor tisulare care asigură apărarea imunitară.

STRUCTURĂ ŞI FIZIOLOGIE. Organele care compun

sistemul limfoid pot fi repartizate în trei unităţi.

• Organele limfoide primare, zise centrale, sunt măduva

osoasă şi timusul (glandă situată la baza gâtului). Precursorii

celulelor imunocompetente (limfocite, macrofage) sunt produşi

de măduva osoasă hematopoietică. Unele limfocite îşi

continuă maturarea lor pentru a da naştere limfocitelor B.

Altele migrează spre timus şi devin timocite, care se diferenţiază

în limfocite T.

• Orcanele si formaţiunile secundare, zise periferice, sunt

ganglionii limfatici, reţeaua de ţesut limfoid al mucoaselor

(amigdale palatine, tub digestiv, tractus genito-urinar etc.)

şi, în splină, pulpa albă situat în jurul ramificaţiilor arteriale.

Ele sunt populate de limfocite care au emigrat din organele

limfoide centrale după ce au ajuns la maturitate. în

sânul acestor organe şi formaţiuni, limfoeiteleT şi B se ţin

aproape de alte celule imunocompetente, ca macrofagele,

cu care schimbă informaţiile necesare pentru buna desfăşurare

a răspunsului imunitar, şi se multiplică. Coerenţa

sistemului este asigurată prin circulaţia celulelor pe cale

sangvină şi limfatică.

• Sistemul limfoid terţiar este compus din toate celelalte

amplasamente în care pot să se localizeze limfocitele ca

urmare a unei migraţii. O astfel de deplasare se poate face

cu ocazia unei reacţii inflamatorii declanşate de o leziune

sau de o infecţie. Această capacitate de migraţie este

deosebit de importantă pentru limfocitele „cu memorie",

responsabile de protecţia organismului faţă de antigenele

deja întâlnite.

EXAMENE. Un prelevat sangvin permite studiul cantitativ

şi funcţional al diferitelor populaţii limfocitare. în caz de

anomalie constatată, acest examen permite eventual să se

orienteze cercetarea cauzei prin alte examene complementare:

radiografia timusului, puncţia de măduvă osoasă

sau de ganglion.

PATOLOGIE. Poate exista atingere a sistemului limfoid

în deficitele imunitare, fie congenitale, provocate de

anomaliile de producere sau de maturare a limfocitelor, fie

dobândite, ca SIDA, boală consecutivă infecţiei cu virusul

H.I.V. Alte boli care pot atinge sistemul limfoid sunt cancerele

sângelui (limfoame, leucemii).