537 Sarcina

ritmului vieţii, atitudinea viitorului tată, neliniştea profesională,

problemele materiale şi morale puse de naştere, de exemplu).

La început, femeia gravidă se simte mai vulnerabilă pe

plan afectiv: nevoia de protecţie, căutarea mulţumirii, dependenţa

de anturaj, „pofte" alimentare. Această stare însoţeşte

tulburările din primul trimestru (greţuri, vărsături, vertije,

nervozitate, oboseală, insomnie), modalităţi de expresie

emoţională care dispar de cele mai multe ori de îndată ce

copilul începe să mişte. Totuşi, ele pot persista sau se pot

agrava (vărsături incoercibile), antrenând o deshidratare şi

o slăbire care necesită un tratament medical şi psihologic

şi uneori chiar o spitalizare.

O bună evoluţie a sarcinii depinde, de asemenea, de

legătura care uneşte cuplul. Contrar temerilor unui marc

număr de femei gravide, transformarea corpului lor nu

micşorează cu nimic atracţia sexuală. începând din luna

a 7-a, raporturile sexuale necesită o anumită prudenţă, dacă

nu chiar abstinenţa completă. în această privinţă este necesar

avizul medicului. Obstetricienii recomandă viitorilor taţi să

asiste la şedinţele de pregătire pentru naştere astfel încât

să fie mai bine informaţi şi să participe, împreună cu

partenerele lor, la naşterea copilului.

Sarcinile patologice. Orice eveniment care survine în

cursul sarcinii şi care comportă un risc pentru mamă şi/sau

pentru copil este considerat ca patologic. De altfel, o sarcină

se numeşte „cu risc" atunci când ea survine la o femeie

afectată de o boală preexistentă pe care sarcina o poate

agrava, ceea ce poate complica naşterea sau poate influenţa

asupra stării de sănătate a fătului.

Printre bolile care se pot agrava, se află diabetul, lupusul

critematos diseminat, uncie cancere, afecţiunile cardiace,

pulmonare (astm), endocrine (hipertiroidie, hipotiroidie),

neurologice (epilepsie, scleroză în plăci). Se mai cunosc

şi alţi factori de risc; obezitatea, un consum mare de alcool,

toxicomaniile, tabagismul şi vârsta femeii (mai puţin de

17 ani, mai mult de 38 ani)'.

O sarcină multiplă este considerată, de asemenea, cu

risc, deoarece poate antrena o naştere prematură.

PRIMUL TRIMESTRU. Fondul esenţial al patologiilordin

primul trimestru îl constituie riscurile de naştere falsă,

sarcinile e.xtrauterine şi complicarea sarcinilor cu vărsături

incoercibile. Ameninţările de naştere falsă se traduc prin

dureri pelviene şi prin sângerări vaginale. Dacă ecografia

nu evidenţiază afectări ireversibile ale oului (oprirea dezvoltării,

dezlipirea, ou transparent), un tratament hormonal

cu progesteron, asociat cu odihna, permite uneori ca sarcina

să-şi continue cursul. La începutul gestaţiei, sarcina extrauterină,

în care oul este implantat în afara uterului, prezintă

o reală gravitate cu riscul ei de ruptură tubară; tratamentul

ci este de cele mai multe ori chirurgical şi constă în ablaţia

oului şi, uneori, a trompei deteriorate. Vărsăturile incoercibile

provocate de modificările hormonale pot, de asemenea,

să marcheze acest prim trimestru. Odihna, un tratament

antiemetic (împotriva vărsăturilor), postul - urmat de

reintroducerea prudentă a alimentaţiei - sunt de cele mai

multe ori eficace. Spitalizarea poate fi necesară. în sfârşit,

în cursul acestui trimestru, rubeola sau toxoplasmoza, dacă

afectează puţin sănătatea mamei, în schimb ele pot fi foarte

grave pentru făt.

AL DOILEA TRIMESTRU. Ameninţarea de naştere prematură

reprezintă principala patologie a celui de al doilea

trimestru, dar ca se mai prelungeşte şi în al treilea trimestru.

Ea se traduce prin contracţii uterine nedureroase care

modifică treptat colul uterin. Cea mai bună metodă de

tratament a ameninţării de naştere prematură este odihna

însoţită, dacă este nevoie, de tratamente care micşorează

sau opresc contracţiile uterine. O naştere se numeşte prematură

dacă survine înainte de 37 săptămâni de amenoree.

în cursul celui de al doilea trimestru, se întâmplă uneori

ca apariţia contracţiilor să antreneze o beanţă a colului uterin,

descoperită cu ocazia unui examen. Atunci se efectuează,

între a 12-a şi a 21-a săptămână de amenoree un serclaj al

colului uterin.

Sarcina şi medicamentele

Fătul este foarte sensibil la medicamentele şi la drogurile

absorbite de mama sa; riscul de atingere fetală este ridicat,

astfel încât luarea unui medicament, care nu este esenţial,

trebuie să se facă în mod excepţional în timpul sarcinii.

De aceea, o femeie gravidă nu trebuie să ia medicamente

fără aviz medical.

Principalele medicamente teratogene (care produc, în

stadiul embrionar, malformaţii congenitale) sunt cele anticanceroase,

antidiabetice orale, unele antiepileptice, litiu 1.

hormonii sexuali de sinteză, vaccinurile vii atenuate (rujeolă.

oreion, rubeolă, febră galbenă şi vaccinul antipoliomielitic

de tip Sabin).

Principalele medicamente toxice pentru făt sunt sulfamidele

retard, aminozidele, digitalicclc, unele anticoagulante,

aspirina în cursul celui de-al 3-lea trimestru de

sarcină. Opiaceele şi neurolepticele acţionează asupra

centrilor nervoşi ai fătului şi sunt toxice mai ales în timpul

naşterii din cauza dificultăţii respiratorii şi a prea marii

somnolenţe pe care o produc.

Luarea de LSD, de cocaină sau de amfetamine antre

nează un risc de naştere piematură, de insuficientă a

greutăţii fătului, de malformaţie congenitala si de întârziere

mintală si fizică în caz de heroinomanie, nu numai

că la naştere copilul are o insuficientă ponderală ci se

naşte şi intoxicat, iar dezobisnuirea de toxic necesita

6 săptămâni Dacă mama este alcoolică, riscurile de avort

sunt crescute, bebeluşul va putea pre/enta malformaţii

faciale sau cardiace, o întârziere a creşterii uneori o

întârziere mintală în sfârşit, un consum ridicat de tutun

este responsabil de o insuficientă ponderală la naştere

de o micşorare a rezistenţei la infecta, de o sensibilitate

la infecţiile şi bolile aparatului respirator

SARCINĂ EXTRAUTERINĂ 538

AL TREILEA TRIMESTRU. în cursul celui de al treilea

trimestru, diferite boli ale mamei pot complica o sarcină:

anemia, toxemia gravidică, infecţiile urinare şi renale. Mai

pot interveni cauze legate de făt: un exces al dezvoltării

(macrosomie fetală) sau o întârziere a creşterii intrauterine,

un exces de lichid amniotic (hidramnios) sau o insuficienţă

a acestuia (oligoamnios). Inserţiile anormale ale placentei,

de exemplu placenta praevia, sunt, de asemenea, factori de

risc din cauza hemoragiilor pe care le produc. în sfârşit,

constatarea in utero a malformaţiilor fetale compatibile cu

viaţa şi care permit continuarea cursului sarcinii necesită

şi ele o supraveghere crescută.-» AVORT, EMBRION, FECUNDATE

IN VITRO, NAŞTERE, PLACENTA PRAEVIA, RHESUS.

SARCINĂ EXTRAUTERINĂ. Sarcină care se dez

voltă în afara cavităţii uterine. SINONIM: sarcina ectopică.

O sarcină extrauterină (S.E.U.) apare cam în 2% dintre

sarcini.

DIFERITE TIPURI DE SARCINĂ EXTRAUTERINĂ. în

96% dintre cazuri, oul se implantează în trompa lui Fallopio

(sarcină tubară). Alte localizări, mai rare, sunt tuboovariene

sau peritoneale (în cavitatea abdominală).

FACTORI DE RISC. Factorii de risc care explică creşterea

frecvenţei sarcinilor extrauterine se grupează în mai multe

categorii.

• Frecvenţa crescânda a bolilor cu transmisie sexuala

(B.T.S.) este un factor important: un antecedent de infecţie

multiplică de 6 ori riscul de sarcină extrauterină prin

suprimarea cililor care, în mod normal, tapetează trompa

şi facilitează deplasarea ovulului.

• Steriletul, deşi atât de eficace în calitate de contraceptiv,

creşte de 3 ori riscul de sarcină extrauterină în raport cu

metodele de contracepţie orală. Steriletele conţinând progesteron

cresc riscul de 6 sau 7 ori. Acest risc, care creşte

după doi ani de utilizare a steriletului, este reversibil atunci

când steriletul este îndepărtat. în schimb, steriletele nu cresc

frecvenţa sarcinilor extrauterine în raport cu o populaţie de

femei care nu folosesc contracepţia.

• Tutunul este un factor de risc de sarcină extrauterină; cu

cât o femeie fumează mai mult, cu atât mai mult creşte

riscul.

• Vârsta mamei este o problemă: riscul este de 2 ori mai

mare pentru femeile între 35 şi 39 ani şi aproape de 4 ori

mai mare peste vârsta de 40 ani.

• Chirurgia sterilităţii, chiar dacă restabileşte permeabilitatea

unei trompe, lasă în mod obligatoriu cicatrice şi nu

repară leziunile preexistente ale mucoasei.

• Procreaţia asistata medical, adică fecundaţia in vitro şi

transferul intratubaral gârneţilor (constând în introducerea

spermatozoizilor şi ovulului într-o trompă), creşte de 2 ori

riscul unei sarcini extrauterine.

• Alţi factori de creştere a frecvenţei sarcinilor extrauterine

sunt micropilulele (contraceptive orale slab dozate) şi faptul

de a fi avut deja un astfel de tip de sarcină.

SIMPTOME ŞI SEMNE. O sarcină extrauterină se manifestă

prin dureri abdominale şi hemoragii uterine survenind

după o întârziere a fluxului menstrual între 3 şi 6 săptămâni,

în general. în fapt, oul se dezvoltă într-un ţesut care nu este

făcut pentru a-1 primi şi pe care îl întinde. Atunci când oul

este grefat în ampula tubară, sarcina poate să continue mai

mult timp, embrionul putând să-şi continue dezvoltarea în

abdomen.

DIAGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE. Diagnosticarea precoce a

unei sarcini extrauterine este asigurată prin două examene,

asociate de multe ori, practicate în mediu spitalicesc.

• Dozarea, în urină sau în plasma sangvină, a hormonului

specific al sarcinii,hormonul corionic gonadotrofic (h.C.G.),

secretat de către corion întâi, apoi de către placentă, organe

de hrănire a oului, indică un nivel, în general, inferior

nivelului aşteptat pentru vârsta gestaţională.

• Ecografia poate pune în evidenţă o activitate cardiacă

embrionară în afara uterului. în afara acestui semn direct,

examenul poate pune în evidenţă un gol uterin care nu

corespunde cu data sarcinii.

Pericolul unei sarcini extrauterine rezidă în ruperea trompei,

care poate antrena o hemoragie internă de importanţă

mai mare sau mai mică şi se află la originea leziunilor

ireversibile. Totuşi, această complicaţie, care constituie o

urgenţă chirurgicală a devenit excepţională.

TRATAMENT ŞI PROGNOSTIC. O sarcină extrauterină

pe cale de regresie spontană trebuie să fie supravegheată

din cauza riscurilor de rupere a trompei. Toate celelalte

cazuri necesită un tratament chirurgical, fie radical (ablaţia

trompei), fie conservativ (păstrarea trompei), după caz.

Deschiderea abdomenului este indicată atunci când o

hemoragie internă mare urmează ruperii bruşte a trompei

sau când o efuziune sangvină s-a închistat şi când s-au creat

aderenţe. Sarcinile ovariană şi abdominală au ca indicaţie

deschiderea abdomenului. în alte cazuri, celiochirurgia

(intervenţia practicată sub control endoscopic) permite să

se intervină fără a practica incizii mari. Mai recent, unele

echipe chirurgicale au tratat sarcini extrauterine prin puncţie

sub supraveghere ecografică, asociată cu injectarea locală

a unui medicament antimitotic,destinat să distrugă celulele

sarcinii extrauterine.

Atunci când este pus acest diagnostic, pacienta trebuie

să fie spitalizată de urgenţă, cu scopul de a preveni o

eventuală complicaţie (ruperea trompei, în particular).

SARCINĂ MULTIPLĂ. Dezvoltare simultană a mai

multor fetuşi în uter.

Termenul de sarcină multiplă se aplică sarcinii gemelare

sau duble (2 fetuşi), trigemelare sau triple (3 fetuşi), precum

şi unei sarcini cvadruple, cvintuple, sextuple etc.

Tehnicile de procreaţie asistată medical (inducerea

ovulaţiei, fecundaţia in vitro) antrenează adesea o sarcină

gemelară.