- •Глава 17
- •17.2. Цель
- •17.3. Задачи
- •Глава 17
- •17.8. Информационные материалы
- •Глава 17
- •17.10. Практические навыки
- •172 Глава 17
- •17.11. Литература
- •Глава 18
- •18.1. Актуальность темы
- •18.2. Цель
- •18.3. Задачи
- •18.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •18.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •Глава 18
- •18.6. Содержание и логическая структура учебного материала
- •18.8. Информационные материалы
- •Глава 18
- •1. Свертывающая и противосвертывающая система.
- •Коррекция протеолитической системы.
- •Глава 18
- •Глава 16
- •З локачественные
- •И доброкачественные
- •Опухоли легких
- •16.1. Актуальность темы
- •16.2. Цель
- •16.3. Задачи
- •16.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам
- •Методика обследования органов дыха ния.
- •16.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •16.6. Логическая структура и содержание учебного материала
- •Глава 16
- •16.8. Информационные материалы
- •16.8.1. Клинико-анатомическая классификация (Трахтенберг а. X., Чиссов в. И., в модификации ШойхетаЯ. Н.)
- •16.8.2. Центральный рак легкого
- •16.8.3.Периферический рак легкого. Клинико-анатомические формы (Трахтенберг а. X., Чиссов в. И., 2000, в модификации Шойхета я. Н.)
- •16.8.4. Прединвазивные заболевания (Трахтенберг а. X., Чиссов в. И., 2000)
- •16.8.5. Гистологическая классификация рака легкого (Краевский н. А., Ольховская и. Г., 1982)
- •16.8.6.Классификация лимфатических узлов при раке легкого (Beahrs, 1992)
- •16.8.7. Клиническая классификация tnm т Первичная опухоль
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 12
- •12.1. Актуальность темы
- •12.2. Цель
- •12.3. Задачи
- •12.4. Контрольные вопросы по
- •Глава 12
- •12.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •12.8. Информационные материалы
- •12.8.1. Рак печени
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •12.8.2. Альвеококкоз печени
- •12.8.3.Эхинококкоз печени
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •12.10. Литература
- •Глава 11
- •11.1. Актуальность темы
- •11.2. Цель
- •11.3. Задачи
- •11.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •11.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •Глава 11
- •11.8. Информационные материалы.
- •11.8.1. Рак поджелудочной железы
- •Глава 11
- •Глава 11
- •11.9. Контрольные задания
- •Глава 11
- •112 Глава 11
- •Глава 10
- •10.1. Актуальность темы
- •10.2. Цель
- •10.3. Задачи
- •10.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •10.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •Глава 10
- •Блокада секреторной функции пж
- •Экстракорпоральная детоксикация.
- •Глава 10
- •10.9. Задания для контроля
- •Глава 10
- •10.11. Литература
- •Глава 9
- •9.1. Актуальность темы
- •9.2. Цель
- •9.3. Задачи
- •9.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •9.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Глава 9
- •9.8.1. Желчнокаменная болезнь
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Развитие желчных свищей.
- •Глава 9
- •9.8.2. Острый холецистит
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 5
- •5.1. Актуальность темы
- •5.2. Цели
- •5.3. Задачи
- •5.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •5.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •Глава 5
- •5.8. Информационные материалы
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 14
- •14.1. Актуальность темы
- •14.2. Цель
- •14.3. Задачи
- •14.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •14.6. Логическая структура и содер жание учебного материала
- •14.7. Методика курации больного
- •Глава 14
- •14.8. Информационные материалы
- •1. Источник образования:
- •2. Этапы развития:
- •Глава 14
- •6. В зависимости от локализации:
- •7. В зависимости от выраженности ответной реак ции:
- •Глава 14
- •Глава 14
- •14.11. Задания для уирс
Глава 14
II. Метастазирование по поверхностной лимфатической системе: (обеспечивает аспирацию, адаптируя сосок и рот ребенка).
а) в кожу (лимфатические пути кожи забивают ся раковыми клетками, возникает лимфан гит) — панцирный рак. Молочная железа на ходится как бы под панцирем, будет ограни чение подвижности руки.
б) эмболический путь матастазирования по по верхностной системе. На поверхности кожи появляются черные точки — угреподобный рак. Это та же самая аденокарцинома, но спо соб её распространения — эмболический по поверхностным лимфатическим путям.
Гематогенный путь — в печень, легкие, кости и другие органы. Контактный путь начинается в III-IV стадиях. Вовлекается в процесс кожа, подкожная клетчатка, большая грудная мышца, ребра и плевра. При запущенных состояниях наступает сдавление сосудисто-нервного пучка, что сопровождается сильными болями и резким отеком руки и плечевого пояса.
6. В зависимости от локализации:
При локализации рака в выводных протоках в процесс вовлекается сосок. Продуцируемая жидкость пойдет между клетками; клетка умирает, слущивается. Это экземоподобный рак (Педжета). В области соска и ареолы возникают экзематозные изменения: мокнущая эрозивная поверхность выделяет серозную или кровянистую жидкость. Ткани уплотняются, на пораженной коже местами образуются корочки. По мере развития процесса вовлекаются новые участки кожи, а затем обнаруживается плотный опухолевый узел под экзематозной кожей и в стороне.
7. В зависимости от выраженности ответной реак ции:
Ответной реакцией на размножение раковых клеток является фагоцитоз; в результате возникает воспалительная реакция. Если это происходит на поверхности молочной железы, возникает яркая гиперемия. Картина напоминает рожистое воспаление. Это рожистоподоб-ный рак.
При локализации воспалительного процесса в глубине появляется инфильтрат — это маститоподобная форма рака.
8. Патогенетическая классификация Патогенетически выделяют 4 формы:
гипотиреоидная (у женщин с патологией щито видной железы гипо- или эутиреоидного харак тера); диагностика УЗИ;
яичниковая (характеризуется повышением уровня эстрогенов над андрогенами); диагности ка взаимоконтролем, УЗИ, маммографией;
гипертензионно-надпочечниковая (развивается на фоне отклонения функции надпочечников в сторону гиперкортицизма); группу риска состав ляют больные с болезнью Иценко-Кушинга; ди агностика —маммография.
4) инволюционная форма (в глубокой менопаузе с выраженными изменениями и снижением функции эндокринных желез); железа мягкая, дряблая; раки мягкие, коллоидные, часто железа отваливается.
Из всего многообразия форм рака молочной железы выделяют 2 клинические формы: узловую и диффузную. Характеристика диффузных форм: панцирный рак, рожистоподобный, мастоподобный, экземоподобный рак Педжета — дана выше.
Клиническая классификация TNM рака молочной железы
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т категория определяется по наибольшей. Одновременно возникшие билатеральные опухоли классифицируются отдельно.
Анатомические части
Сосок.
Центральная часть.
Верхневнутренний квадрант.
Нижневнутренний квадрант.
Верхненаружный квадрант.
Нижненаружный квадрант.
Аксиллярный отросток.
Регионарными лимфатическими узлами являются:
1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпек- торальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфа тические узлы, располагающиеся вдоль аксилляр- ной вены и ее притоков, подразделяются на следую щие уровни:
Уровень I (нижние подмышечные): лимфатичес кие узлы, расположенные латерально по отноше нию к боковой I границе малой грудной мышцы.
Уровень II (средние подмышечные): лимфатичес кие узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и ин- терпекторальные (лимфатические узлы Роттера).
Уровень III (апикальные подмышечные): лим фатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные. Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышеч ные).
2. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения), располагаются в эндотора- кальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.
Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные или кон-тралатеральные внутренние лимфатические узлы мо-
Заболевания молочной железы
147
лочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы Ml.
Т Первичная опухоль.
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО Первичная опухоль не определяется.
Tis Преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.
Примечание:
Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевой узел, классифицируется по его размерам.
Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Tlmic (микроинвазия) До 0,1 см в наибольшем измерении.
Т1а До 0,5 см в наибольшем измерении.
Tib До 1 см в наибольшем измерении.
Tic До 2 см в наибольшем измерении. Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении ТЗ Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т4 Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу
Примечание.
Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.
Т4а Распространение на грудную стенку.
Т4Ь Отек (включая «лимонную корочку»); или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы.
Т4с Признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.
T4d Воспалительная форма рака.
N Регионарные лимфатические узлы.
NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на стороне поражения.
N2 Метастазы в подмышечных лимфатических уз-лах(е), фиксированных друг с другом или с другими структурами, на стороне поражения.
N3 Метастазы во внутренних лимфатических уз-лах(е) молочной железы на стороне поражения.
М Отдаленные метастазы.
MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы
Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зави симости от локализации отдаленных метастазов: Легкое PUL
Кости |
OSS |
Печень |
HEP |
Головной мозг |
BRA |
Лимфатические узлы |
LYM |
Другие |
OTH |
Костный мозг |
MAR |
Плевра |
PLE |
Брюшина |
PER |
Надпочечник |
ADR |
Кожа |
SKI |
G Гистопатологическая дифференцировка. |
|
GX Степень дифференцировки не может |
быть уста- |
новлена. |
|
G1 Высокая степень дифференцировки. |
|
G2 Средняя степень дифференцировки. |
|
G3 Низкая степень дифференцировки. |
|
G4 Недифференцированные опухоли. |
|
Группировка по стадиям |
|
Стадия 0 Tis NO |
МО |
Стадия I T11 N0 |
МО |
Стадия ПА ТО N1 |
МО |
Tl1 N12 |
МО |
Т2 N0 |
МО |
Стадия ИВ Т2 N1 |
МО |
ТЗ N0 |
МО |
Стадия ША ТО N2 |
МО |
Т11 N2 |
МО |
Т2 N2 |
МО |
ТЗ N1.N2 |
МО |
Стадия ШВ Т4 Любая N |
МО |
Любая Т N3 |
МО |
Стадия IV Любая Т Любая N |
Ml |
Примечание: |
|
1. Т1 включает Tlmic & |
|
2. Прогноз больных с pNla аналогичен прогнозу больных с |
|
pNO. |
|
Клиника узловой формы
Заболевание возникает на фоне полного здоровья. Женщина случайно обнаруживает в молочной железе большое плотное образование, которое ничем не беспокоит. Для рака характерна плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ. Границы как бы растворяются в ткани молочной железы. Наиболее часто локализуется в верхненаружном квадранте.
Если рак неинвазивный, то выявить его клинически нельзя. Если он вышел за пределы дольки, то клиника определяется тем, куда идет инвазия.
Инвазия может идти в сторону протока, связки Купера, грудной мышцы.
В сторону протока:
а) симптом Пайра (движение соска вслед за опухо лью);
б) деформация соска;
в) умбиликация — втяжение соска.
148