Глава 9

Б. Заболевания других органов:

а) хронический гепатит;

б) хронический панкреатит;

в) хронический гастрит, дуоденит, язвенная бо­ лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

г) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

д) опухоль правой половины толстой кишки.

9.8.1.7. Осложнения желчнокаменной болезни

1. Острый холецистит с его возможными осложне­ ниями.

2. Водянка желчного пузыря (мукоцеле) является ис­ ходом обтурации шейки желчного пузыря или пу­ зырного протока (вклиненный конкремент, облите­ рация, густая слизь).

3. Холедохолитиаз. Частота холедохолитиаза при желчнокаменной болезни достигает 30-35%, при этом около 20% пациентов имеют «молчащие» камни общего желчного протока, что обусловлено неполной обтурацией просвета протока. Наиболее часто камни локализуются в области большого дуо­ денального сосочка. Полная обтурация общего желчного протока приводит к быстрому развитию механической желтухи.

Клинические признаки механической желтухи:

• кожный зуд (может опережать появление желту­ хи);

• пожелтение кожных покровов, склер и слизи­ стых оболочек;

• увеличение в размерах печени и желчного пу­ зыря;

• обесцвечивание кала;

— потемнение мочи (цвета пива, крепкого чая). Клинически выделяют несколько форм механиче­ ской желтухи на почве холедохолитиаза:

1. Желтушно-болевая форма. Основными клини­ ческими симптомами являются: тошнота, боль, лихорадка, желтуха.

2. Желтушно-панкреатическая форма. Характер­ на для ущемления камня в большом дуоде­ нальном сосочке или для рубцового сужения последнего на фоне холедохолитиаза. В связи с тем, что концевые отделы общего желчного и панкреатического протоков часто имеют об­ щую ампулу, выявляются клинические симпто­ мы, характерные для механической желтухи и острого панкреатита.

3. Желтушно-холециститная форма. Желтуха воз­ никает на фоне приступа острого холецистита в связи с миграцией камня из желчного пузыря в общий желчный проток (также желтуха может развиваться в результате рефлекторного спазма сфинктера Одди при остром холецистите).

4. Желтушно-септическая форма. В основе этой формы лежит развитие вирулентной инфекции на фоне обтурации общего желчного протока и присоединения гнойного холангита (иногда с развитием холангиолитических абсцессов пе­ чени, септикопиемии).

5. Желтушно-безболевая форма. В анамнезе нет указания на болевой приступ, предшествующий развитию желтухи. Желтуха нарастает посте­пенно на фоне относительно удовлетворитель­ного состояния больного (необходим дифферен­циальный диагноз с желтухой опухолевого гене-за).

Следует отметить, что при механической желтухе возможно поступление желчи в двенадцатиперстную кишку при наличии так называемого вентильного кам­ня, что клинически проявляется ремиттирующей жел­тухой.

Лабораторные признаки механической желтухи:

• гипербилирубинемия, преимущественно за счет прямого (коньюгированного) билирубина;

• высокий уровень желчных кислот в крови;

• гиперхолестеринемия;

• увеличение активности печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови;

• увеличение активности ч-глутамилтранспепти- дазы (ч-ГТ) крови;

• отсутствие стеркобилина в кале;

• увеличение содержания уробилина и появление желчных пигментов в моче.

При длительной желтухе возможно развитие пече-ночно-почечной недостаточности (гепаторенальный синдром). В этом случае снижается диурез, повышается уровень креатинина и азота мочевины.

Некоторые дифференциально-диагностические признаки различных видов желтух приведены в та­блице 4.

4. Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей.

Возникновение структуры при желчнокаменной бо­лезни объясняется длительным нахождением камня в общем желчном протоке и его местным раздра­жающим действием на стенку протока.