Глава 12

Диагноз? Дополнительные методы иссле­дования?

12.9.15. Больной, 56 лет, поступил в стационар с жалобами на резкую слабость, тошноту, периодически возникающую рвоту, жел- тушность кожных покровов, увеличение в объеме живота, одышку. 5 лет назад у больного выявлен иостнекротический цирроз печени. За последние 3 месяца за­ болевание начало прогрессировать, со­ стояние ухудшаться, проводимое лечение эффекта не дает. Объективно: кожные по­ кровы и склеры желтушные. Живот уве­ личен в объеме за счет асцита, на перед­ ней брюшной стенке варикозно расши­ ренные вены. Пальпаторно определяется увеличенная плотная печень, выступаю­ щая из-под края реберной дуги на 5 см. В брюшной полости — свободная жидкость, на ногах отек. В общем анализе крови — анемия (НЬ 90 г/л), ускорение СОЭ (37 мм/час). Чем может быть обусловле­ но прогрессивное ухудшение состояния больного и отсутствие эффекта от лече­ ния?

16. Больной, 58 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, общую слабость, недомо­ гание. Боли появились 3 месяца назад, был поставлен диагноз пояснично-крест- цового радикулита, проводимое лечение эффекта не дало, в связи с чем больной был направлен в стационар для обследо­ вания. Объективно: больной пониженно­ го питания, кожные покровы серого цве­ та, положение вынужденное из-за болей в спине (лежит на боку). При пальпации живота определяется умеренное увеличе­ ние печени, перкуссия позвоночника вы­ являет локальную болезненность по­ ясничного отдела. На рентгенограмме по­ ясничного отдела позвоночника имеется деструкция. На скенограмме — объемный процесс в правой доле печени. О каком заболевании можно думать?

17. Больная поступает в клинику по поводу неоднократно повторяющихся кровоте­ чений из варикозно расширенных вен пи­ щевода. Впервые кровотечение в виде кровавой рвоты и мелены было за 2 года до поступления в клинику, с повторением через 7 недель. Больная была госпитали­ зирована по поводу этого кровотечения и после соответствующей подготовки опе­ рирована: проведена спленэктомия. По­ сле операции кровотечение повторялось 9 раз, сопровождалось выраженной ане- мизацией. Функция печени все время ос­ тается нормальной или очень мало нару-

шенной. О какой форме блокады пор­тального кровообращения можно ду­мать?

18. Больной, 45 лет, поступил в терапевтиче­ скую клинику по поводу асцита, желтухи, общего недомогания. За 2 года до посту­ пления перенес желтуху, какую не знает, в стационаре не лечился. Через 3 недели по­ сле желтухи стал отмечать появление ту­ пых болей в левом подреберье. При осмо­ тре у больного выраженное желтушное окрашивание кожных покровов и слизи­ стых оболочек, спленомегалия, асцит. В клиническом анализе крови — явления ги- перспленизма. Какой предположительный диагноз? Какие методы диагностики целе­ сообразно использовать для подтвержде­ ния диагноза? Что такое гиперспленизм?

19. Больную 42 лет беспокоят умеренные бо­ ли в правом подреберье, усиливающиеся в вертикальном положении. Подобные симптомы отмечает на протяжении нес­ кольких лет. Больная самостоятельно вы­ явила опухолевидное образование в пра­ вой половине живота. О какой патологии следует думать прежде всего?

а) острый холецистит;

б) рак печени;

в) киста печени;

г) болезнь Кароли;

д) киста поджелудочной железы.

20. Больной, 44 лет, поступил в стационар с клиникой желудочно-кишечного крово­ течения, проявляющегося в виде крова­ вой рвоты, мелены. Признаки кровотече­ ния появились за сутки до поступления в стационар. Состояние больного тяжелое. Из анамнеза удалось выяснить, что боль­ ной много лет злоупотребляет алкоголем. При обследовании у больного установле­ на Н-Ш стадия кровотечения (кровопо- тери), выявлена спленомегалия. Что мо­ жет служить источником кровопотери? Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

21. Больной, 43 лет, поступил в клинику с направляющим диагнозом желудочно- кишечного кровотечения. В приемном покое обильная рвота «алой кровью» и жидкий черный стул «мелена». В анам­ незе болезнь Боткина. При осмотре паль­ пируется большая селезенка и плотный край печени на уровне реберной дуги. Вами поставлен диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. В чем будет заключаться неотложная по­ мощь больному? Дальнейший план об­ следования больного после остановки кровотечения?

Заболевания печени

127

12.9.22. Больной, 56 лет, поступил с жалобами на слабость, повышенную усталость при вы­ полнении обычной работы, умеренные 12.9.27. тупые боли в области эпигастрия, чувство

тяжести, быстрое насыщение, несмотря на прием небольшого по объему количе- 12.9.28.

ства пищи. Болен в течение месяца. При объективном обследовании пальпируется опухолевидное образование в эпига- стрии, уходящее в правое подреберье. Ваш предварительный диагноз? С каким заболеванием в первую очередь нужно 12.9.29.

проводить дифференциальную диагно­стику? Составьте последовательность об­следования больного.

23. Больная, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, желтушность кожных покровов и склер, темную мочу, умеренно выраженный кожный зуд. Из анамнеза выяснено, что год назад опери­ рована, произведена мастэктомия. Боль­ ная сразу же госпитализирована в ин- 12.9.30. фекционное отделение. Диагноз парен­ химатозной желтухи снят. При УЗИ об- а) наружены конкременты в желчном б) пузыре. Предварительный диагноз? Me- в) тоды обследования для подтверждения г) диагноза? 12.9.31.

24. Больной, 49 лет, находился в течение 6

лет на диспансерном учете с гистологиче- а)

ски установленным диагнозом макроно- б)

дулярный цирроз печени. За последние 2 в)

года обострение (активность) процесса г)

наблюдается 2 раза в год. Поступил в те- д)

рапевтическое отделение с очередным обострением, которое протекает крайне 12.9.32.

тяжело: выраженная болезненность в правом подреберье, асцит, желтушность а)

кожных покровов, быстро нарастающее б)

снижение массы тела, высокая темпера- в)

тура. При пальпации живота определяет- г)

ся плотная, бугристая, резко болезненная д)

печень, увеличенная селезенка. Ваш диаг- 12.9.33-

ноз? Что из инструментального обследо­ вания необходимо использовать для а) уточнения диагноза? б)

25. У больного, 60 лет, при ультразвуковом в) исследовании и лапароскопии обнаружен г) опухолевидный узел диаметром 12 см с д) тремя видимыми узлами меньшего диа- 12.9.34. метра (2-3 см). В центральной пасти уз­ лов имеется втяжение, по периферии вы- а) раженный сосудистый венчик. Для какой б) макроскопической формы опухоли пече- в) ни характерна описанная картина? г)

26. При обследовании у больной 70 лет обна- д) ружена гепатомегалия, асцит, увеличение

селезенки. Лапароскопический диагноз: 12.9.35.

первичный рак печени. Какое осложне­ние развилось у больной? У больной 42 лет без сопутствующих за­болеваний — рак правой доли печени в стадии T2N0M0. Ваша лечебная тактика? Больной, 70 лет, биологический возраст не соответствует функциональному, диаг­ностирован первичный рак печени, узло­вая форма, расположенный в левой доле, отдаленные метастазы отсутствуют. Ва­ши лечебные мероприятия? При обследовании больного 58 лет, с удо­влетворительный общим состоянием на скенограмме выявлено очаговое сниже­ние накопления радиоизотопа в V и III сегментах. Лапароскопический диагноз — массивная форма рака (первичного) пе­чени. Узел располагается как в правой, так и в левой доле. Какое лечебное меро­приятие наиболее рационально у данного больного?

К доброкачественным опухолям печени можно отнести: гемангиома; аденома; цистаденома; карцинома.

Какой путь введения цитостатиков целе­сообразно применять у больных: внутривенный; внутрикишечный; оральный;

эндолимфатический; локальное внутрисосудистое введение препарата.

Что является наиболее точным тестом, указывающим на рак печени: изменение функциональных проб печени; альфа-фетопротеина; увеличение простагландннов; наличие антител к гепатоцитам; определение дес-карбоксипротромбина Что вы отнесете к осложнениям рака пе­чени?

образование желчных свищей; внутрибрюшное кровотечение; гемобилия;

механическая желтуха; развитие асцита.

По гистологическому строению опухоли печени делятся на: гепатому; холангиому; холангиогепатому; плоскоклеточный рак; опухоли, не содержащие специфических печеночные элементов. Составьте классификацию опухолей пе-

128