9.8.2. Острый холецистит

Острый холецистит в последнее время занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая только острому ап­пендициту. Летальность при хирургическом лечении острого холецистита остается все еще высокой и соста­вляет 5-8%. Количество летальных исходов от острого холецистита и желчнокаменной болезни в абсолютных цифрах занимают одно из первых мест среди хирурги­ческих заболеваний брюшной полости. Особенно вели­ка летальность больных пожилого и старческого возра­ста и лиц с высокой степенью операционного риска.

9.8.2.1. Этиология

Острый холецистит является полиэтиологическим заболеванием. Наиболее частой причиной является на­личие камней в желчном пузыре, нередко конкременты вклиниваются в шейку желчного пузыря, вызывая его обтурацию. Основной причиной острых бескаменных холециститов является инфекция, которая может про­никать в желчь ретроградно из кишечника, а также лим-фогенным и гематогенным путями. В большинстве слу­чаев превалирующий микрофлорой является колиба-

Холецистит

85

циллярная и кокковая. Из химических веществ, приво­дящих к асептическому воспалению в желчном пузыре, наибольшее значение имеет лизолецитин, активизи­рующийся под действием фосфолипазы и желчных ки­слот. В этиологии острого холецистита, особенно в Ал­тайском крае, важная роль принадлежит паразитарной инвазии: описторхоз, лямблиоз и др. У пожилых и ста­рых больных в развитии острого холецистита играет роль сосудистый фактор.

9.8.2.2. Патогенез

Ведущая роль в развитии острого холецистита при­надлежит желчной гипертензии. Высокое внутрипу-зырное давление ведет к прогрессирующему ухудше­нию кровоснабжения в стенке желчного пузыря, возни­кновению в ней некробиотических изменений и прони­кновению инфекций.

9-8.2.3. Классификация острого холецистита

1. Повремени:

1. Первичный острый холецистит.

2. Вторичный острый холецистит.

2. По этиологии:

1. Острый калькулезный холецистит:

а) с обтурацией пузырного протока;

б) без обтурации пузырного протока.

2. Острый бескаменный холецистит:

а) сосудистый;

б) ферментативный;

в) бактериальный;

г) паразитарный.

3. Вторичный острый холецистит может быть вследствие:

а) травмы;

б) острых заболеваний;

в) послеоперационный;

г) аллергии.

3. По наличию осложнений:

1. Неосложненный.

2. Осложненный.

а) осложнения со стороны пузыря:

• эмпиема желчного пузыря;

• перфорация;

• наружные и внутренние желчные свищи.

б) внепузырные осложнения:

• околопузырный инфильтрат;

• паравезикальные абсцессы;

• местный и разлитной перитонит.

в) осложнения со .стороны внепеченочных желчных протоков:

• острый холангит;

• механическая желтуха;

• перихоледохеальный лимфаденит;

• наружные и внутренние свищи;

• стриктуры;

• стеноз фатерова сосочка.

3. Осложнения со стороны других органов и си­ стем:

а) острый токсический гепатит;

б) острый панкреатит.

9-8.2.4. Атипичные клинические проявления ос­трого холецистита.

Гастритичеекий синдром. При этом синдроме веду­щая роль принадлежит диспептическим растройствам.

Холецисто-кардиальнкй синдром. Характеризует­ся появлением во время приступа острого холецистита загрудинных болей в области сердца. Нередко болевой синдром в области сердца превалирует в клинической картине.

Холангический синдром. Развивается при наличии затруднения оттока желчи. Сопровождается резким по­вышением температуры, ознобом, иногда наблюдается стойкий субфебрилитет, больной теряет в весе. Желту­хи при этом синдроме, как правило, не наблюдается.

Ферментативный холецистит. По сравнению с дру­гими видами острого холецистита это заболевание те­чет с быстрым нарастанием перитонеальных симпто­мов. При этом более отчетливо определяется напряже­ние мышц передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы первоначально локализуются в правом по­дреберье, но очень быстро распространяются на все от­делы живота. Также быстро нарастают симптомы ин­токсикации.

Сенильный холецистит. Известно, что острый холе­цистит у лиц пожилого и старческого возраста протека­ет иначе, чем в молодом возрасте. Однако в этом вопро­се многие аспекты остаются неясными или спорными.

Так, например, обычно считается, что в пожилом возрасте клиническая картина оказывается стертой, симптомы холецистита менее выражены, что ведет к ди­агностическим ошибкам.

Сосудистый холецистит. Частота этой формы ос­трого холецистита постоянно увеличивается.

Изменения в сосудах стенки желчного пузыря мно­гообразны и представлены циркуляторными, воспали­тельными, дистрофическими и склеротическими про­цессами.

Сужение просвета сосудов, изменение сосудистой стенки и образование пристеночных тромбозов способ­ствуют развитию очаговых некрозов в стенке желчного пузыря у больных сосудистым холециститом. Отсюда понятна та быстрота нарастания клинической картины острого холецистита, которая оказывает существеннее влияний на характер клинической картины острого хо­лецистита.

Вторичный холецистит. Возникает у больных в по-слеоперациенном периоде, после травмы, на фоне тяже­лой патологии. К особенностям вторичного холецисти­та можно отнести то, что он возникает чаще у мужчин, чаще встречаются бескаменные формы, протекает со своеобразной клинической картиной, в которой прео­бладают симптомы интоксикации, общие симптомы, неопределенность местных, белее высокая летальность.

9.8.2.5. Клиника

Субъективные данные. Боль — основной субъек­тивный признак острого холецистита. Характерными

86