9.8.1. Желчнокаменная болезнь

9.8.1.1. Этиология и патогенез

Нарушение физико-химического состава желчи.

При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецити­на, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способству­ют растворению холестерина в желчи. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел ра­створимости холестерина. Когда количество холестери­на желчи превышает границы его растворимости, желчь становится перенасыщенной холестерином; при этом холестерин выпадает в осадок.

Литогенность желчи характеризуется индексом ли-тогенности (ИЛ), определяемого как отношение коли­чества холестерина, находящегося в исследуемой жел­чи, к количеству холестерина, которое может быть ра­створено при данном соотношении желчных кислот, ле­цитина, холестерина. ИЛ = 1 показывает нормальную насыщенность желчи, ИЛ > 1 — ее перенасыщенность, ниже ИЛ < 1 — ее ненасыщенноеть.

Желчь становиться литогенной при:

а) увеличении концентрации холестерина;

б) уменьшении концентрации фосфолипидов;

в) уменьшении концентрации желчных кислот. Количество секретируемого холестерина прямо

пропорционально массе тела; количество желчных ки­слот зависит от массы тела. Следствием этой диспро­порции является перенасыщение желчи холестерином у людей, страдающих ожирением.

Гиперхолестеринемия наблюдается у больных са­харным диабетом, атеросклерозом, ишемической болез­нью, гипертонической болезнью и др.

Причины уменьшения поступления желчных ки­слот:

• уменьшение синтеза желчных кислот (при забо­ леваниях печени);

• нарушение энтерогепатичеекой циркуляции желчных кислот (при заболеваниях тонкой киш­ ки);

• депонирование желчных кислот в желчном пу­ зыре (при атонии желчного пузыря).

Застой желчи:

• гипертоническая дискинезия (спазм сфинктера Одди, происходит поступление желчи и панкре­ атического сока в протоки и желчный пузырь);

• гипотоническая дискинезия (расслабление сфинктера Одди, происходит заброс содержимо­ го двенадцатиперстной кишки в желчные прото­ ки, инфицирование).

Как гипокинетическая, так и гиперкинетическая ди-скинезии являются благоприятными факторами для камнеобразования.

Инфекция желчных путей. В результате воспале­ния в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном состоянии.

Воспаление желчного пузыря может быть результа­том попадания бактерий в желчный пузырь и протоки на фоне различных форм дискинезий, которые обусла­вливают застой желчи. Жеячь не обладает бактерицид­ными свойствами, что объясняют ее щелочной реакци­ей. Воспаление может носить асептический характер — при различных аллергических, аутоиммунных реакци­ях, а также при забросе панкреатичекого сока в желче-выводяшие протоки и желчный пузырь.

Начальные этапы литогенеза можно представить следующим образом (рис. 1).

9.8.1.2. Состав желчных камней

Холестериновые камни — белого цвета или с жел­товатым оттенком, имеют слоистую структуру или со-тоят из пигментированной центральной части, окру­женной тонким слоем холестерина.

Пигментные камни — малой величины, хрупкие, на разрезе черного цвета, состоят из билирубина и изве­сти.

Кальциевые камни — встречаются редко, состоят из солей кальция.

Смешанные камни — разнообразной формы и окра­ски, слоистые, встречаются наиболее часто.

9.8.1.3. Клинические формы желчнокаменной болезни

Латентная форма (камненосительство). Значи­тельная часть носителей желчных камней может не предъявлять никаких жалоб. Однако в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения желчных «молча­щих» камней более чем у 50-60% больных развиваются другие клинические формы желчнокаменной болезни и ее осложнении. Вероятность серьёзных осложнений при камненосительстве возрастает на 5% ежегодно.

Первично-хронический холецистит (диспептиче-ская форма). Жалобы связаны с функциональными расстройствами деятельности желудочно-кишечного тракта: чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неу­стойчивый стул, изжога, горечь во рту. Чаще они возни­кают после еды, особенно если она включала в себя жирные, жареные, острые блюда или была обильной.

Печеночная колика. Эта форма проявляется вне­запно возникающими и периодически повторяющими­ся болевыми приступами печеночной (желчной) коли­ки. Чаще всего приступ колики обусловлен нарушени­ем оттока желчи из желчного пузыря (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, комочком слизи) или нарушением отхождения желчи по обшему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, комочком слизи, прохождение камня по холедоху).

Приступ возникает внезапно, может длиться часа­ми, редко более суток. Боли локализуются в эпигастрии и правом подреберье. По вегетативным нервам боли ир-радиируют в правую лопатку, плечо, спину. Приступ мо-

80