Глава 17

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Выявить наследственные предрасположения для возникновения хронических на-гноительных заболеваний легких (врожденные бронхо-эктазы, кисты), условия труда и быта, перенесенные за­болевания легких, вредные привычки.

Обсудить анамнез для выяснения этиологии и пато­генеза заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обратить внимание на внешний вид больного, положение в посте­ли, цвет видимых слизистых, форму грудной клетки (деформация ребер, межреберных промежутков), сим­метричность обеих ее половин, состояние над- и под­ключичных ямок, изменения грудной клетки при дыха­нии. Указать на изменения формы пальцев и суставов. Провести послойную пальпацию грудной клетки, срав­нительную и топографическую перкуссию, аускульта-цию, обсудить объективные данные и поставить клини­ческий диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Студент обращает внимание на характер и коли­чество мокроты, цитологическое и бактериологическое исследование, изменения крови и мочи, данные рентге­нологического исследования (рентгеноскопия, рентге­нография, бронхография, томография грудной клетки), результаты бронхоскопии и спирометрии. Обсудить до­полнительные данные и поставить окончательный диа­гноз.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Обоснова­ние диагноза проводится последовательно при обсуж­дении жалоб, анамнеза, объективных данных и допол­нительных методов исследования. Ставится подробный диагноз курируемого больного с учетом локализации процесса, стадии, этиопатогенеза, морфологических из­менений и осложнений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводит­ся индивидуально для курируемого больного. Следует проводить дифференциальный диагноз с раком легкого, туберкулезом, актиномикозом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Обратить внима ние на причины возникновения хронических нагнои-тельных заболеваний легких, выявить возможные при­чины, вызвавшие заболевание у курируемого больного. В патогенезе подчеркнуть роль острых воспалительных процессов в легких и нарушение дренажной функции бронхиального дерева.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ На основа нии клинических данных, объективного обследования и дополнительных данных подробно изложить возмож­ные макро- и микроскопические изменения в легком.

ЛЕЧЕНИЕ. Определить показания и противопока­зания к оперативному и консервативному методам ле­чения. Рассмотреть виды консервативной терапии. Об-

судить основные принципы предоперационной подго­товки, консервативного лечения. Составить план опера­ции: выбор анестезии, оперативного доступа и объема операции у курируемого больного. Выяснить послеопе­рационные осложнения и пути их профилактики до операции, во время операции и в послеоперационном периоде.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Прогноз для жизни, восстановления трудоспособности. Трудовая экспертиза устанавливается индивидуально в зависи­мости от объема операции, характера и условий труда.

17.8. Информационные материалы

Абсцесс без секвестрации — гнойно-некротичес­кое воспаление легкого с бактериальным и/или аутоли-тическим протеолизом некроза по мере его формирова­ния с образованием одиночной (или множественной) полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани.

Абсцесс с секвестрацией — некроз участка легкого с последующим протеолизом его периферии с форми­рованием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани с секвестрацией зоны некроза.

Гангрена легкого — бурно прогрессирующий гной­но-гнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления, не отторг­нутого и секвестированного некроза.

Классификация острого абсцесса и гангрены легкого

A. Клинико-морфологические формы:

I. Острый абсцесс:

1. Без секвестрации.

2. С секвестрацией.

II. Гангрена. Б. По этиологии:

1. Грамположительные кокки:

а) стафилококки;

б) стрептококки.

2. Грамотрицательные палочки:

а) Enterobacteriacae;

б) синегнойные палочки.

3. Неклостридиальные анаэробные микроорга­ низмы.

4. Haemophilus influenzae.

5. Патогенные микоплазмы.

6. Грибы.

B. По механизму проникновения повреждающего агента в легкое:

1. Эндобронхиальный:

а) ингаляционный;

б) аспирационный;

в) обтурационный.

2. Гематогенный:

а) тромбоэмболический (постинфарктный);

б) септический.

3. Травматический

Нагноителъные заболевания легких

169

4. Из пограничных тканей и органов:

а) контактный;

б) лимфогенный.

Г. По предрасполагающим к развитию гнойно-дест­руктивного процесса факторам:

а) респираторная вирусная инфекция;

б) пневмония;

в) другие неблагоприятные факторы (бессозна­ тельное состояние, алкоголизм, иммунодефи- цитные состояноя, черепно-мозговая травма, ос­ ложнения наркоза и т. д.).

Д. По распространению:

I. Односторонние поражения:

1. Абсцессы:

а) одиночные;

б) множественные.

2. Гангрена:

а) лобарная;

б) субтотальная;

в) тотальная.

II. Двусторонние поражения:

1. Абсцессы множественные.

2. Гангрена.

3. Абсцессы одного легкого и гангрена другого. Е. Осложнения:

1. Серозный плеврит.

2. Эмпиема плевры.

3. Пиопневмоторакс.

4. Кровотечения.

5. Флегмона грудной клетки.

6. Наружные торакальные свищи:

а) плевроторакальный;

б) бронхопульмоноплевроторакальный.

7. Респираторный дистресс-синдром.

8. Пневмоторакс.

9. Гнойный перикардит.

10. Гнойные метастазы в другие органы и ткани.

11. Другие вторичные токсические и септические осложнения (энцефалопатия, анемия, ДВС-син- дром, гепатит, почечная недостаточность и др.);

12. Аспирация гнойного отделяемого. Ж. Тяжесть течения:

1. Легкая; бронхолегочная симптоматика без при­ знаков дыхательной недостаточности.

2. Средней тяжести:

а) бронхолегочная симптоматика с дыхатель­ ной недостаточностью;

б) сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с сепсисом (системным ответом на воспаление инфек­ ционного генеза).

3. Тяжелая: сочетание бронхолегочной симптома­ тики, дыхательной недостаточности с тяжелым сепсисом, сопровождающимся дисфункцией ор­ ганов, гипоперфузией или гипотензией.

4. Крайне тяжелая:

а) септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию: — с превалированием гипотензии;

— со снижением перфузии органов при от­сутствии гипотензии. б) синдром полиорганной недостаточности.

Диагностика

Жалобы.

Анамнез заболевания. Объективное обследование больного. Данные лабораторного исследования. Рентгенологическое исследование грудной клет­ки.

6. Томография лёгких.

7. Бронхоскопия.

8. Бронхография.

9. Ангиопульмонография.

10. Сканирование лёгких.

11. Торакоскопия.

12. Абсцессоскопия.

13. Спирография, реопульмонография.

14. Микробиологическое исследование мокроты и плеврального экссудата.

15. Цитологическое исследование мокроты и плев­ рального экссудата.

16. Исследование системы гемостаза.

17. Исследование иммунитета.

Клиника

В клинической картине «классического» абсцесса лёгкого различают два периода: 1. период формирова­ния абсцесса до прорыва гноя через бронхиальное дере­во; и 2. период после прорыва гнойника в бронх.

Первый период чаще всего имеет острое начало с высокой температурой тела, ознобами, проливными потами, сухим кашлем, болями в грудной клетке на стороне поражения. Физикально регистрируется мас­сивная пневмония. Чаще поражается зона II, VI и X сегментов, несколько чаще справа. Первый период продолжается от нескольких дней до 2-3 недель, в среднем 7-10 дней.

Во втором периоде клиническая картина становится более специфичной. У больного начинает отходить гнойная, часто с неприятным запахом, мокрота. Иногда мокрота отходит полным ртом. Рентгенологически оп­ределяется на фоне инфильтрации лёгочной ткани по­лость с горизонтальным уровнем жидкости.

Состояние больного начинает улучшаться. Общее самочувствие улучшается, нормализуется температура тела, уменьшается количество гнойной мокроты. Нор­мализуется картина крови. Инфильтрация лёгочной ткани уменьшается. Уменьшается полость абсцесса. Полная ликвидация полости может произойти через 6-8 недель. В некоторых случаях на месте гнойника оста­ётся сухая тонкостенная воздушная полость.

Дифференциальный диагноз

Острые инфекционные деструктивные заболевания лёгких, в зависимости от клинической формы, необхо­димо дифференцировать с рядом заболеваний:

1. Кавернозный туберкулёз лёгких.

170