Глава 12

N1

любая N любая N

МО МО Ml

ТЗ

Т4

любая Т

Стадия IVA Стадия IVB

12.8.1.6. Диагностика и дифференциальная диаг­ностика рака печени

При постановке диагноза первичного рака печени необходимо комплексное использование лабораторных, инструментальных, эндоскопических и других методов исследования.

Как правило, обследование больного начинается с применения лабораторных методов исследования. Все лабораторные тесты на выявление рака печени можно разделить на 3 группы (первые две — малоспецифич­ные тесты).

1. Методы, характеризующие функциональное со­ стояние печени. В эту группу входят показатели, указывающие на состояние белковосинтезирую- щей, детоксикационной, экскреторной и других функций печени.

2. Показатели, указывающие на раковую интокси­ кацию: гипохромная анемия, умеренный нейтро- фильный лейкоцитоз с относительной лимфо- цитопенией, снижение количества эозинофилов. Более постоянно при раке печени определяется увеличение скорости оседания эритроцитов.

3. Лабораторные тесты, характерные или специ­ фичные для рака печени.

В последние десятилетия изучение специфических особенностей роста и размножения опухолевой клетки способствовало открытию ряда специфических соеди­нений, получивших название «опухолевые маркеры» (опухолеассоциированные маркеры). Большинство маркеров являются побочным продуктом метаболизма опухолевой клетки, могут являться частью клеточной мембраны или вырабатываться клеткой. Это биологи­ческие индикаторы опухоли, которые могут быть выяв­лены в сыворотке крови и других жидкостях человече­ского организма. Синтез опухолевых маркеров обусло­влен особенностями метаболизма трансформированной опухолью клетки, которые связаны с аномальной эк­спрессией генома раковой клетки. Аномальная экспрес­сия генома — одна из основных причин в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормо­нов. Таким образом, к маркерам злокачественного роста относят вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, липиды, белки, другие мета­болиты, концентрация которых в крови коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в отдельных случаях — со степенью злокачественности.

Наиболее специфичным маркером гепатоцеллю-лярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП), обнаруженный в 1963 г. Г. И. Абелевым и соавт. в гепатомах у экспериментальных животных. В 1964 г. Ю. Н. Татаринов выявил высокий уровень АФП в сыво­ротке крови больного гепатоцеллюлярным раком.

АФП — гликопротеин, в структурно-функциональ­ном отношении имеет сходство с альбумином. АФП от­личается от альбумина содержанием небольшого коли­чества ненасыщенных жирных кислот. Синтезируется в эмбриональном периоде первично печенью и желточ­ным мешком, вторично — желудочно-кишечным трак­том эмбриона.

В диагностике гепатоцеллюлярной карциномы большое значение отводится определению уровня дес-карбоксипротромбина (ДКП). ДКП является новым маркером опухоли для гепатоцеллюлярной карциномы.

Большая эффективность использования опухоле­вых маркеров может быть достигнута путем комбина­ции разных тестов.

Инструментальные методы исследования при опу­холях печени. Ультразвуковые исследования. Внедре­ние в клиническую практику безопасного, неинвазив-ного и информативного метода ультразвукового иссле­дования значительно расширило возможности диагно­стики опухолей печени. Печень весьма доступна для УЗИ, с помощью которого удается обнаружить опухоль не только расположенную на ее поверхности, но и в глу­бине паренхимы.

Независимо от гистологического строения опухоли, при ультразвуковом исследовании у большинства боль­ных определяется увеличение размеров печени, дефор­мация ее наружных контуров, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных сосу­дов. Расположение опухоли в воротах печени или в не­посредственной близости от них сопровождается рас­ширением внутрипеченочных желчных ходов, что кли­нически проявяляется развитием желтухи.

Эхографические признаки опухолей печени могут быть весьма различными, однако общим является нали­чие округлой формы эхогенного образования с неров­ными краями, склонного к диффузной инфильтрации.

Радионуклидная диагностика. Для диагностики опухолей печени часто используют сканирование или сцинтиграфию (может применяться для скринингового исследования). Радиофармпрепарат (радиоактивное золото, бенгалроз, меченный радиоактивным иодом), введенный в кровь, поступает в печень и накапливается купферовскими клетками. Участки печени, замещен­ные опухолью, не поглощают радиоизотоп и на скано-грамме определяется в виде «холодного узла». При по­мощи сканирования определяются топография, форма, величина печени, и равномерность и интенсивность на­копления радиоизотопа.

Ангиография. Для диагностики болезней печени ис­пользуют спленопортографию, трансумбиликальную портогепатографию, артериографию печени. Контраст­ное вещество может вводится либо в венозную либо в артериальную системы. Ангиографические методы от­носятся к инвазивным методам исследования, в связи с чем применение их в клинической практике ограничено.

Крупные метастазы или первичная опухоль, распо­лагающиеся в центральных отделах печени, выявляют­ся в виде больших, округлых аваскулярных зон, по пе­риферии которых, наряду с огибанием опухоли сосуда-

Заболевания печени

119

ми, отчетливо видны «ампутация» крупных ветвей и изъеденность контуров печеночных сосудов.

Селективная артериография оказывается весьма ин­формативной в диагностике опухолей, так как кровос­набжение гепатохолангиоцеллюлярного рака осущест­вляется, в основном, за счет артериальной системы. При ангиографии выделяют следующие диагностические критерии: нарушение проходимости отдельных арте­риальных ветвей и образование сосудистой зоны в обла­сти узла новообразования, беспорядочное расположение сосудов веретенообразной формы, иногда с мешковид­ными расширениями или т. н. «опухолевыми лужами».

Компьютерная томография. Компьютерная томо­графия в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей печени. Разрешающая способность метода очень высока. Теоре­тически и в эксперименте доказано, что на срезах может быть выделен очаг неоднородности до 0,5-1 см в диаме­тре. Когда показатель поглощения или ослабления пуч­ка рентгеновского излучения (коэффициент абсорбции КА измеряется в условных единицах, которые обозна­чают как HU в соответствии со шкалой Хаунсфильда) при прохождении через пораженную ткань отличается от КА здоровой ткани на 10-15 HU, она достаточно хо­рошо видна.

Плотность опухоли обычно понижена на 15-20 условных единиц относительно неповрежденной па­ренхимы печени, что в большинстве случаев достаточно для выявления заболевания. Часто на фоне опухолевых образований появляются участки с пониженной плот­ностью, обусловленные некрозом опухоли. Диффузные раковые опухоли печени по своей плотности могут не отличаться от окружающей печеночной паренхимы и не визуализироваться на КТ, особенно когда они развива­ются на фоне цирроза печени. Применение методики контрастного усиления помогает выявить эти опухоли.

Метастатический рак печени на компьютерных то­мограммах выявляется в виде множественных окру­глых образований пониженной плотности, располагаю­щихся в различных отделах печени. Они могут быть ли­бо с четкими контурами, либо постепенно переходящи­ми в паренхиму печени,

Комбинированная лапароскопия. Одно из ведущих мест в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени принадлежит комбинированной лапа­роскопии, при которой не только проводится осмотр пораженного участка печени, но и выполняется био­псия подозрительного участка, а при необходимости также контрастное рентгенологическое исследование внутри- и внепеченочных желчных ходов.

Лапароскопическая картина первичного рака пече­ни: чаще опухоль выглядит как одиночный крупный узел, занимающий целую долю, на фоне неизменной пе­чени, или как множественные узлы различных разме­ров. Печень нередко деформирована за счет узлов. Зна­чительно реже первичный рак имеет инфильтрирую­щий рост без наличия характерных раковых узлов. Для подтверждения диагноза необходима прицельная био­псия. При отсутствии желтухи раковый узел или узлы

чаще всего имеют желтоватый или белый цвет, при на­личии желтухи — зеленоватый оттенок на фоне основ­ного желтоватого или белого цвета, и отчетливо выде­ляются на фоне паренхимы печени.

Раковые узлы, растущие из глубины печени, при­поднимают участок паренхимы в виде бугорка, и тогда цвет зависит от плотности глиссоновой капсулы и тол­щины ткани печени.

Опухоль всегда плотная, хрящевой консистенции, поверхность ее неровная, бугристая, часто с кратерооб-разным углублением в центре. По периферии узел окружен сосудистым венчиком. Граница перехода от па­ренхимы печени к раковому узлу всегда четкая.

При развитии цирроза в рак на фоне узлов регене­рации видны объемные образования различных разме­ров, чаще всего множественные, белесоватого цвета с втяжениями в центре и сосудистым венчиком по пери­ферии. Биопсию следует проводить в различная участ­ках печени.

12.8.1.7. Лечение рака печени

Лечение рака печени подразделяется на хирургиче­ское, консервативное и комбинированное.

Хирургическое лечение. Следует отметить, что хи­рургическое удаление опухоли — чаще анатомическая резекция печени — является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирурги­ческому методу относят:

I. Радикальные операции.

1. Резекция печени:

а) правосторонняя гемигепатэктомия;

б) правосторонняя расширенная гемигепатэк­ томия (удаление «классической» правой до­ ли печени, правосторонняя лобэктомия);

в) левосторонняя гемигепатэктомия;

г) левосторонняя расширенная гемигепатэкто­ мия;

д) левосторонняя кавальная лобэктомия — ис­ сечение левой «классической» доли.

2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пере­ садкой печени.

II. Паллиативные операции.

1. Резекции печени любого типа с заведомым оста­ влением метастазов в самой печени или других органах (санационная).

2. Деартериализация печени:

а) перевязка печеночной артерии; - б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.

3. Операции, направленные на ликвидацию ослож­ нений:

а) операции при распаде, разрыве и кровоте­ чении;

б) желчеотводящие операции при механиче­ ской желтухе.

4. Вмешательства для проведения последующей химиотерапии:

120