Глава 12

а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе­ чени;

б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе­ чени;

в) перфузия печени.

5. Локальные инъекции алкоголя.

Показанием для хирургического лечения рака пече­ни являются солитарные узлы, располагающиеся в од­ной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфа­тических узлов только в воротах печени и при удовле­творительном общем состоянии больного.

Паллиативные методы лечения. К сожалению, ра­дикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда ре­зекция часто уже невозможна из-за распространенно­сти опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недо­статочного функционального резерва оставшейся не­поврежденной части печени. Для этой группы пациен­тов возможно лишь паллиативное лечение.

В качестве паллиативного лечения исследованы хи­миотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммуно­терапия, гормональная терапия и криохирургия. Опи­саны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.

Консервативнее лечение. К консервативной тера­пии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая те­рапия.

Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лече­ние и прогноз массивных опухолей, однако первич­ной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.

Для химиотерапии рака печени используется боль­шое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.

Лучевая терапия. Мнения об эффективности луче­вой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изме­нять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружаю­щие ткани и органы, что заставляет снижать дозу луче­вой нагрузки.

12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени

Гепатоцеллюлярная карцинома — одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При есте­ственном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после поста­новки диагноза составляет в Азии всего 7 нед., в Евро­пе— 15 нед., однолетняя выживаемость — 13%. При

асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме ди­аметром менее 3 см естественное течение менее небла­гоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя вы­живаемость составила 44-55%, 3-летняя — 13%.

12.8.2. Альвеококкоз печени

12.8.2.1. Этиология, патогенез и эпидемиология

Возбудителем альвеококка является Alveococcus multilocularis, относящийся к классу плоских червей. Половозрелая особь состоит из сколекса, шейки и 3-5 члеников. Чаще имеется 4 членика, из которых 2 беспо­лые, третий гермафродитный, четвертый — зрелый. Сколекс снабжен 4 присосками и хоботком с крючьями. Альвеококки — гермофродиты. В зрелом членике матка заполнена яйцами, которые содержат шестикрючную личинку.

Альвеококкоз относится к эндемическим заболева­ниям. Он встречается в определенных эндемических ра­йонах, к которым относятся районы Сибири, Дальнего Востока, Средней Азии. В нашей стране первое место по распространению альвеококкоза занимает Якутия; на втором месте —Республика Алтай.

Развитие альвеококка происходит со сменой двух хозяев — окончательного (дефинитивного), в кишечни­ке которого обитают половозрелые формы, и промежу­точного, содержащего личинки — ларвоцисты.

Окончательными хозяевами альвеококка считаются дикие животные — волки, лисицы, песцы, шакалы. Про­межуточными хозяевами являются грызуны (мыши-полевки), а также человек.

Заполненные яйцами зрелые членики из кишечника окончательного хозяина с фекальными массами выде­ляются наружу, попадая на окружающую раститель­ность (ягоды, грибы), в водоемы, на шерсть животных.

В биологическом развитии альвеококкоза человек является промежуточным хозяином, но для паразита он, в отличие от животных, представляет собой биоло­гический «тупик», так как на нем обрывается жизнен­ный цикл паразита.

Заражение человека происходит алиментарным пу­тем, при употреблении в пищу ягод, зараженных яйца­ми альвеококка, воды из стоячих водоемов. Возможно заражение при непосредственном контакте с шерстью животных, на которой могут быть яйца гельминта. В желудочно-кишечном тракте промежуточного хозяина под действием пищеварительных соков оболочка яйца растворяется и из него освобождается шестикрючная личинка, которая с помощью крючьев проникает в кро­веносные и лимфатические сосуды. Током крови или лимфы зародыши заносятся в первый капиллярный барьер, которым является печень. Часть зародышей мо­жет проходить печеночный барьер и через малый круг кровообращения проникать в легкие. Другая часть мо­жет проникать через капиллярную сеть легких в боль­шой круг кровообращения и заноситься в любые орга­ны и ткани.

Из зародыша в печени или другом органе развивает­ся пузыревидная личинка — ларвоциста. Следователь­но, альвеококкоз печени представляет собой личиноч-

Заболевания печени

121

ную форму паразита. Макроскопически это опухоле­видное образование или узел, исходящий из паренхимы печени на ее поверхность, белесовато-желтоватого цве­та, с гладкой поверхностью. Микроскопически узел со­стоит из пузырьков, окруженных хитиновой оболочкой и разделенных прослойками соединительной ткани. Множество хитиновых оболочек и прослоек соедини­тельной ткани придают альвеококку необычайную плотность.

Рост альвеококка осуществляется путем деления пузырьков, прорастающих органы подобно злокаче­ственной опухоли. Отдельные пузырьки с током крови или лимфы могут заноситься в другие органы, в резуль­тате появляются метастазы.

12.8.2.2. Клиника

I стадия — бессимптомная. Диагноз ставится слу­ чайно при лапаротомии по поводу другого заболевания.

II стадия — выраженных клинических симптомов. Ведущим признаком альвеококка является гепатомега- лия. Печень увеличивается, с одной стороны, за счет на­ личия в ней альвеококка, с другой — за счет компенса­ торной гипертрофии непораженной доли. Больные жа­ луются на чувство тяжести, чувство инородного тела в правом подреберье. Общее состояние страдает мало; трудоспособность сохранена; аппетит сохранен и даже повышен; потери массы тела нет.

Объективно определяется увеличенная печень, ни­жний край которой может достигать уровня пупка и ни­же. Если альвеококк располагается в сегментах, досту­пных пальпации, то можно пропальпировать образова­ние очень плотной консистенции, «деревянистой» или «каменистой» плотности.

III стадия — осложнений:

1. образование полости распада с нагноением (кли­ ника абсцесса печени);

2. прорыв полости распада:

а) в свободную брюшную полость (клиника пе­ ритонита);

б) в плевральную полость при локализации альвеококка на диафрагмальной поверхно­ сти печени (клиника острого плеврита);

в) в бронх с частым образованием желчно- бронхиального свища.

3. механическая желтуха;

4. портальная гипертензия;

5. метастазирование в другие органы.

12.8.2.3. Диагностика

1. Анализ крови: возможна эозинофилия, повыше­ ние СОЭ.

2. Обзорная рентгенография печени: наличие сим­ птома «известковых брызг».

3. УЗИ — гиперэхогенное образование без четких границ.

4. КТ — гиперэхогенные образования.

5. Лапароскопия с биопсией.

12.8.2.4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика альвеококкоза проводится с двумя группами заболеваний.

1. Очаговые пораясения: доброкачественные опу­ холи, из них чаще встречается гемангиома; зло­ качественные опухоли (рак); паразитарные кис­ ты (эхинококк), ретинционные кисты.

2. Диффузные поражения печени: хронические ге­ патиты, цирроз печени.

12.8.2.5. Лечение

Лечение альвеококкоза оперативное. Выделяют 3 вида операций: радикальные, условно-радикальные, па­ллиативные.

Радикальные операции:

а) вылущение узла альвеококка;

б) резекция-вылущение;

в) резекция печени (секторальная, гемигепатэкто- мия: анатомическая, атипичная).

Условно-радикальные операции применяются при поражении альвеококком одной доли, но с прорастани­ем стенки крупной вены (нижней полой или воротной).

В этом случае производится удаление доли печени с оставлением небольшой пластинки паразитарной ткани на сосуде. Альвеококк растет медленно, не так быстро метастазирует, как рак, поэтому данное вмешательство может значительно продлить жизнь больному.

Паллиативные операции составляют, к сожалению, большую долю оперативных вмешательств (от 60 до 80%, по данным различных авторов).

1. Вскрытие и дренирование полости распада.

2. Кускование ткани альвеококка (применяется при обширном поражении органа).

3. Желчеотводящие операции:

а) каверноеюностомия (при наличии в полости распада желчи);

б) холедохоеюноанастомоз на сквозном транс­ печеночном дренаже;

в) холангиогепатикоеюностомия на скрытом дренаже;

г) наружное отведение желчи: каверностомия, холангиогепатикостомия.

4. Криодеструкция.