Глава 11

расширен. Камней в нем не найдено. Кон­трастное вещество поступает в двенадца­типерстную кишку слегка замедленно. При рентгеноскопии желудочно-кишеч­ного тракта патологии не выявлено. Ваш диагноз и тактика лечения?

11.9.36. Больной, 50 лет, страдающий в течение 3 лет упорными, интенсивными болями в эпигастральной области, взят на опера­ цию с подозрением на опухоль поджелу- 11.9.40. дочной железы. Во время операции опу­ холь не найдена, диагностирован хрони­ ческий панкреатит. Отмечается фиброз

части тела и хвоста поджелудочной желе­зы с участками обызвествления в них. Па­тологии желчных путей не обнаружено. Какую операцию следует выполнять?

11.9.37. Больной, 45 лет, жалуется на интенсив­ ные режущие боли в эпигастральной области, появившиеся и нарастающие по­ степенно в течение 6 мес. Боли не снима­ ются ни спазмолитическими, ни обезбо­ ливающими средствами; иррадиируют в позвоночник, нередко носят опоясываю­ щий характер. Аппетит не потерян, но есть больной боится, так как опасается усиления болей. Очень слаб. Потеря в массе 10 кг. Периодически у больного стал наблюдаться подъем температуры до 38-39°С. Болен около 2 лет. Многократно обследовался в терапевтических и хирур- 11.9.41. гических стационарах. При исследовании

желчных путей, желудочно-кишечного тракта патологии не находили. Выявлены небольшие изменения в клиническом анализе крови: лейкоцитов 9,6*10⁹/л, СОЭ 22 мм/ч. Больного нередко подозре­вали в аггравации и наркомании. Ваш ди­агноз и тактика лечения?

38. Больной, 44 лет, в течение 4 лет страдал болями в эпигастральной области, в по­ следние 3 мес. возникла желтуха. Опери­ рован с подозрением на опухоль головки поджелудочной железы. На операции опухоль не обнаружена. Был поставлен диагноз псевдоопухолевого панкреатита. Какие приемы необходимо применить для интраоперационной диагностики в таких случаях? В чем будет заключаться операция?

39. Больной, 45 лет, поступил в отделение с жалобами на тупые, почти постоянные боли в эпигастрии, иррадирующие в пра­ вое плечо и лопатку и левое подреберье. Боли усиливаются при приеме жирной пищи. Отмечает слабость. За 2 мес. поте­ рял 4 кг массы. У больного часто повторя- 11.9.42. ются поносы, обильный зловонный стул.

Болен в течение 4 лет. Злоупотреблял ал-

коголем. 4 месяца назад у больного по­явилась желтуха, которая постоянно на­растает. Живот мягкий. Печень не увели­чена. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитов 9,2*10⁹/л., СОЭ 36 мм/час, гемоглобин 100 г/л. Ваш диагноз? Что вы предпримете для дифференциальной ди­агностики? Какова тактика лечения боль­ного?

Больной, 56 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, упадок сил, от­сутствие аппетита, наличие желтухи, ко­торая появилась 1,5 месяца назад и ин­тенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цве­та, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Пе­чень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное обра­зование тугоэластической консистен­ции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рент­генологическом исследовании желудоч­но-кишечного тракта подкова двенадца­типерстной кишки несколько разверну­та. Какой диагноз Вы поставите? Чем можно помочь больному? Больная, 52 лет, жалуется на периодиче­ски появляющиеся в течение последнего года приступообразные боли в правом по­дреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры до 39-39,5°С, проливными потами. За по­следний месяц такие приступы участи­лись и стали появляться каждые 2-3 дня. Иногда приступы сопровождались по­явлением желтухи, которая быстро исче­зала, а затем появляюсь вновь. Общее со­стояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не уве­личена. Желчный пузырь не пальпирует­ся. Болезненность при пальпации в эпи­гастральной области. Лейкоцитов в крови 9,2*10⁹/л, СОЭ 60 мм/ч. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта без особен­ностей. При дуоденальном зондировании получены все порции, патологии в них не найдено. Холецистография показала не­большое расширение общего желчного протока. Камни не определяются. Какой диагноз Вы поставите? Какова тактика лечения больного?

Больная, 35 лет, жалуется, что после фи­зического или психического напряжения, а также во время менструации у нее пе-

Заболевания поджелудочной железы

111

риодически появляется беспричинный страх, слабость, сонливость, приступы обильного потоотделения, дрожь. Иногда отмечает судороги в конечностях и ди­плопию. Такое состояние проходит через 10-15 минут. На протяжении 2 лет боль­ную беспокоят боли и чувство распира-ния в подложечной области, периодиче­ски — диарея. Последние полгода состоя­ние ухудшилось, описанные приступы участились. Стали возникать припадки, напоминающие эпилептиформные, иног­да появлялось нарушение речи, стала на­растать одышка. Во время приступов от­мечается гипогликемия до 0,1-0,15 г/л. Какое заболевание можно заподозрить у больной. Что следует предпринять для уточнения диагноза? Какова тактика ле­чения больной?

11.9.43. У больной, 45 лет, на операции подтвер­ жден диагноз рака головки поджелудоч­ ной железы, железа подвижна, метастазов нет. Выберите радикальную операцию:

а) гемирезекция поджелудочной железы;

б) панкреатподуоденалъная резекция;

в) цистоэнтероанастомоз;

г) гастроэнтероанастомоз;

д) панкреатоэнтероанастомоз.

11.9.44. Больной госпитализирован в клинику с жалобами на боли в эпигастральной обла­ сти, тошноту, рвоту В течение б месяцев похудел на 15 кг При рентгенологиче­ ском исследовании желудка выявлено от­ теснение его кпереди. Предварительный диагноз:

а) стеноз привратника;

б) рак поджелудочной железы;

в) язвенная болезнь желудка;

г) рак желудка;

д) опухоль толстой кишки.

11.9.45. Причиной развитися механической жел­ тухи у больного может быть все перечи­ сленное, кроме:

а) конкремент в области шейки желчного пузыря;

б) увеличение головки поджелудочной желе­ зы;

в) конкремент в проксимальной части холе- доха;

г) папиллит;

д) стеноз дуоденального соска.

11.9.46. На операции обнаружено образование в хвосте поджелудочной железы размером 3*4 см. Больной длительное время стра­ дал сахарным диабетом. При гистологи­ ческом исследовании установлено, что опухоль исходит из альфа-клеток. Ука­ жите вид операции.

а) панкреатэктомия;

б) энуклеация опухоли;

в) гемирезекция железы с опухолью;

г) маргинальная невротомия;

д) панкреатодуоденалъная резекция.

47. Больной, 52 лет, пришел на прием к врачу с жалобами на прогрессирующее похуда­ ние, боли в эпигастральной области, сни­ жение аппетита. Из анамнеза выяснено, что больной длительное время страдает хроническим панкреатитом. Ваш предва­ рительный диагноз? Составить програм­ му обследования больного в условиях по­ ликлиники.

48. Пациент, 60 лет, переведен в хирургиче­ ское отделение из инфекционной больни­ цы, где находился на лечении и обследо­ вании с диагнозом болезнь Боткина в те­ чение 2 недель. Предъявляет жалобы на похудание, желтушность кожных покро­ вов и склер, выраженный кожный зуд. Начало желтухи без болевого приступа. Ваш предварительный диагноз? Какие лабораторные тесты помогут Вам в уточ­ нении диагноза механической желтухи? Какое инструментальное исследование будет наиболее информативным для по­ становки диагноза?

49. Больной, 46 лет, обследуется по поводу нелокализованных тупых болей в эпига­ стральной области и правом подреберье, похудания. Во время рентгенологическо­ го исследования обнаружена ригидность и У-образная деформация медиального контура нисходящей ветви двенадцати­ перстной кишки. Для какой локализации опухоли поджелудочной железы характе­ рен данный симптом?

50. Во время лапаротомии у больного, 58 лет, взятого на операцию с диагнозом рак по­ джелудочной железы, обнаружено, что опухоль располагается в теле поджелу­ дочной железы, размером 3*4 см, имеют­ ся увеличенные, несколько уплотненные парапанкреатические лимфоузлы и такой же узел — в воротах селезенки. Какая ста­ дия опухолевого процесса?

51. Больной, 69, лет поступил в хирургиче­ ское отделение с выраженной желтухой и кожным зудом. Желтуха появилась 4 не­ дели назад. За последние 3 недели поте­ рял в весе на 8 кг. Во время лапароскопии брюшной полости — небольшее количе­ ство асцитической жидкости. Цвет пече­ ни с зеленоватым оттенком, имеются под- капсульно увеличенные желчные капил­ ляры. Метастазов нет. Желчный пузырь увеличен, наполнен, напряжен. Какое ис­ следование необходимо провести для уточнения диагноза? При подтвержде-