Глава 9

Пресыщение желчи холестерином (ИЛ>1)

Инициирующие факторы

(пищевой дисбаланс,

аллергия, аутоантитела,

микрофлора)

Изменение баланса

факторов, ингибирующих

выпадение холестерина в

осадок

Воспаление

В ыделение слизи, содержащей гликопротеиды

О тложение о комочках слизи холестерина

I

С лияние и рост комочков, образование камней

П роцессы

перекристаллизации в

камнях, возникновение

микротрещин

i

Проникновение пигмента

внутрь камня, образование

пигментного центра

Р ис. 1. Начальные этапы литогенеза (по Ю. М. Дедереру и соавт.).

жет сопровождаться рефлекторной рвотой, которая не приносит облегчения. Повышения температуры, озно­ба, лейкоцитоза не отмечается, так как нет воспалитель­ного процесса. Приступ обычно прекращается так же быстро, как и начинается. Между приступами колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно.

Хронический рецидивирующий калькулезный хо­лецистит. При этой форме характерным является пов­торение приступов боли в правом подреберье и эпига-стрии, сопровождающихся воспалением желчного пу­зыря с характерным для этого заболевания повышени-ем температуры, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорением СОЭ, по­явлением более или менее выраженных перитонеаль-ных симптомов.

Каждый рецидив воспаления следует рассматривать как острое заболевание, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Хронический резидуальный холецистит. Об этой форме заболевания говорят в тех случаях, когда при­ступ острого холецистита закончился, температура нор­мализовалась, уменьшился лейкоцитоз, но сохраняются болевой синдром и пальпаторная болезненность в обла­сти проекции желчного пузыря. Полного благополучия в период между приступами пациенты не отмечают.

Прочие формы холецистита.

Стенокардическая форма. Описан холецисто-кар-диальный синдром (С. П. Боткин, 1875), при котором боли, возникающие при печеночной колике, распро­страняются на область сердца, провоцируя приступ сте­нокардии.

Синдром Сейнта. Сочетание желчнокаменной бо­лезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом тол­стой кишки. В литературе можно встретить название «святая триада», синдром Сена. Патогенетическая связь компонентов триады не совсем ясна, по-видимо­му, речь идет о генетическом дефекте.

9.8.1.4. Клиника при неосложненных формах

желчнокаменной болезни Жалобы:

• приступообразные или постоянные боли, возни­ кающие после приема острой, жирной, жареной пиши, алкоголя;

• боли локализуются в правом подреберье, эпига- стральной области, могут иррадиировать в область правого предплечья, надключичную область, область правой лопатки;

• наличие тошноты, рвоты; рвота не приносит облегчения;

Холецистит

81

— изменение стула (обесцвеченный кал, наруше­ ние функции кишечника, запор, неотхождение газов).

Анамнез. Необходимо выяснить динамику разви­тия заболевания: его давность, частота приступов, их длительность и интенсивность, локализация болей, ир­радиация. Сопутствующие болевому синдрому явле­ния — повышение температуры, посветление кала, по­темнение мочи, желтуха, кожный жуд — могут помочь установить наличие в анамнезе осложнений ЖКБ.

При изучении анамнеза жизни необходимо обра­тить внимание на частое сочетание ЖКБ с ожирением, подагрой, сахарным диабетом, гипертонической болез­нью, перенесенным описторхозом. Необходимо выяс­нить наследственную предрасположенность.

Объективные данные. Оценивается общее состоя­ние: вид, цвет кожи (бледность, цианоз, желтуха); изме­нение цвета слизистых оболочек (пожелтение склер, уз­дечки языка) может появиться до изменения окраски кожи. Вид языка: сухой, влажный, обложен, характер налета. Частота и качественная характеристика пульса, артериального давления. Исследование живота: при ос­мотре определить степень участия брюшной стенки в акте дыхания; возможно выбухание в правом подребе­рье При пальпации отмечают наличие мышечной защи­ты, зон гиперестезии; исследуют нижний край печени, устанавливают изменение размеров желчного пузыря. Определяют болевые точки в так называемой зоне Шоффара (биссектриса прямого угла, образованного средней линией живота и проведенной через пупок ли­нией, перпендикулярной ей справа, соответствует про­екции холедоха; пересечение биссектрисы с перкуторно определяемой границей печени — точка проекции желчного пузыря).

При объективном исследовании могут быть выявле­ны некоторые симптомы, характерные для воспали­тельных изменений в желчном пузыре, возможной желчной гипертензии.

• симптом Ортнера-Грекова (сравнительное поко- лачивание краем ладони по правой или левой ре­ берным дугам) — сотрясение воспаленной стен­ ки или напряженного желчного пузыря приво­ дит к усилению болей справа.

• симптом Мерфи (при надавливании на точку проекции желчного пузыря больного просят сде­ лать глубокий вдох) — при движении диафраг­ мы вниз дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, происходит рефлектор­ ный обрыв вдоха на его высоте.

• симптом Мюсси-Георгиевского (сравнительное надавливание между ножками кивательной мышцы справа и слева) — иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву приводит к большей болезненности справа.

9.8.1.5. Диагностика

Лабораторные данные. При отсутствии осложне­ний желчнокаменной болезни при лабораторных иссле­дованиях не должно быть значительных отклонений от

нормы. Изменения могут быть обусловлены наличием заболеваний, часто сопутствующих желчнокаменной болезни.

Специальные методы диагностики желчнокамен­ной болезни. Ультразвуковое исследование: определя­ются размеры желчного пузыря, степень утолщения стенки, выявляются перегибы, перетяжки, наличие камней в просвете. Можно определить расширение вну­три- и внепеченочных протоков, наличие в них конкре­ментов. Информативность УЗИ значительно снижает­ся при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении.

Непрямая холецистохолангиография. В зависимо­сти от способа введения йодсодержащих веществ не­прямую холецистохолангиографию делят на оральную, внутривенную и инфузионную. Метод основан на спо­собности клеток печени выделять .с желчью контраст­ное вещество. Исследование невозможно выполнить при остром воспалительном процессе, при механиче­ской желтухе, когда нарушается концентрационная спа-собность желчного пузыря.

Если при проведении исследования внепеченочные желчные протоки контрастируются, а пузырь не опре­деляется, можно говорить об «отключенном» желчном пузыре (облитерация пузырного протока, закупорка его камнем, сгустком желчи или слизи).

Прямая холангио! рафия. Метод основан на полу­чении изображения желчных путей при введении кон­трастного вещества непосредственно в желчный пузырь или желчные протоки. Прямая холангиография приме­няется при подозрении на механическую желтуху с це­лью выявления причин холестаза.

Контрастное вещество может быть введено следую­щими способами:

• путем чрескожной пункции печени непосред­ ственно в расширенные протоки или в желчный пузырь — чрескожная чреспеченочная холецис­ тохолангиография (ЧЧХГ);

• пункцией желчного пузыря под контролем лапа­ роскопа или УЗИ;

• при канюляции большого дуоденального сосоч­ ка во время выполнения эндоскопической ретро­ градной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ).

Прямые методы более информативны, менее выра­жен резорбтивный эффект рентгеноконтрастного веще­ства.

Лапароскопия. Осмотр брюшной полости с помо­щью специального аппарата (лапароскопа). Лапароско­пия позволяет оценить состояние желчного пузыря, ха­рактер изменения его стенки при хроническом холецис­тите: наличие спаек, склерозирование стенки.

9.8.1.6. Дифференциальная диагностика А. Заболевания желчного пузыря:

а) бескаменный холецистит;

б) лямблиоз желчного пузыря, описторхоз;

в) холестероз желчного пузыря;

г) аденомы и аденомиоматоз;

д) рак желчного пузыря.

82