18.2. Цель

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагности­ку, дифференциальную диагностику и лечение эмпие­мы плевры.

18.3. Задачи

Понимать: этиологию и патогенез эмпиемы плевры, патогенез клинической симптоматики.

Знать: клиническую анатомию груди, плевральной полости, этиологию и патогенез эмпиемы плевры, пато­логическую анатомию, классификацию, клиническую симптоматику, взаимосвязь клинической картины с особенностями локализации и распространения эмпи­емы плевры, дополнительные методы исследования, дифференциальную диагностику, принципы лечения, методы операции.

Уметь: обследовать больных с эмпиемой плевры, правильно интерпретировать данные субъективного, объективного, лабораторного и рентгенологического обследования, обосновывать диагноз, проводить диф­ференциальный диагноз, определять лечебную тактику, осуществлять аспирацию гноя из плевральной полости, ассистировать на операциях, вести больных в пред-и послеоперационном периоде, заполнять историю бо­лезни.

18.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу­ чаемым на предшествующих курсах

1. Анатомия грудной полости.

2. Плевральная полость. Строение и физио­ логия плевры.

3. Гноеродные бактерии. Их характерис­ тика.

4. Пред- и послеоперационный период.

5. Методика обследования грудной клетки.

18.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме

1. Классификация гнойных плевритов.

2. Причины возникновения гнойных плев­ ритов.

3. Клиника острого гнойного плеврита.

4. Клиника пиопневмоторакса.

5. Клиника хронических гнойных плеври­ тов.

6. Рентгенологические признаки гнойных плевритов.

7. Лабораторные методы диагностики гной­ ных плевритов.

8. Техника плевральной пункции при гной­ ном плеврите.

9. Дифференциальная диагностика гнойно­ го плеврита с пневмонией.

10. Дифференциальная диагностика гнойно­ го плеврита с гнойными заболеваниями легких.

11. Дифференциальная диагностика гнойно­ го плеврита с туберкулезом.

12. Дифференциальная диагностика гнойно­ го плеврита с раком легкого.

13. Показания к консервативному лечению, его принципы.

14. Оперативное лечение гнойного плеврита.

15. Закрытая торакотомия. Показания к ней.

174

Глава 18

16. Открытая торакотомия. Показания к ее выполнению.

17. Оперативное лечение хронического гной­ ного плеврита.

18. Виды торакопластики.

18.6. Содержание и логическая структура учебного материала

1. Эмпиема плевры. Понятие. Этиология и патогенез.

2. Патологическая анатомия.

3. Классификация (по этиологическому и патогенетическому фактору распрост­ раненности процесса, течению).

4. Клиническая симптоматика.

5. Взаимосвязь клинической картины с осо­ бенностями течения эмпиемы плевра.

6. Пиопневмоторакс. Причины. Классифи­ кация. Клиническая симптоматика и те­ чение.

7. Дополнительные методы диагностики (лабораторной, рентгенологической).

8. Дифференциальная диагностика.

9. Лечебная тактика.

10. Открытая и закрытая торакотомия.

11. Торакопластика. Методы.

12. Принципы лекарственной терапии.

18.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортной части обратить внимание на пол, воз­раст и профессию больного.

ЖАЛОБЫ: разделить на общие, характеризующие функциональные сдвиги важнейших систем организма, и местные — боли, дыхательная недостаточность, нали­чие гнойного свища, количество отделяемого и его ха­рактер. Выделить ведущие жалобы. Дать их подробную характеристику (боли, их локализация, интенсивность, иррадиация, связь с актом дыхания). Обсудить жалобы и подойти к общему диагнозу.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Обратить внимание на начало заболевания и динамику основных симпто­мов, выделить основные этапы заболевания и его пере­ход в хроническую стадию. Обратить внимание на пере­несенные в прошлом операции на грудной клетке, если таковые производились, и на течение послеоперацион­ного периода. Обсудить анамнез и поставить общий ди­агноз. Гнойные плевриты у детей развиваются при сеп­сисе, бронхоэктазах и абсцессах легких, пневмонии, скарлатине, туберкулезе. Течение болезни очень бур­ное, характерна гипертермия, вплоть до нарушения со­знания. Плевральный выпот накапливается очень быст­ро. Необходимо обратить внимание на правильность и своевременность консервативной терапии острой эм­пиемы плевры.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Выяснить наследственные факторы, условия труда и быта, перенесенные заболева­ния легких и других болезней (туберкулез, хронические воспалительные заболевания легких), вредные привыч­ки. Обсудить анамнез жизни для выяснения этиологии и патогенеза заболевания.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обратить внимание на внешний вид больного, положение в посте­ли, рост и вес, цвет кожи и видимые слизистые. Иссле­довать все системы. При осмотре локального статуса научить студентов последовательности в обследовании больного, выявить наличие изменения цвета кожных покровов грудной клетки, деформации и участие в акте дыхания. Пальпация должна проводиться послойно с выявлением патологических изменений в различных тканях. Дополнять исследование аускультацией. Сле­дует подчеркнуть целесообразность диагностической плевральной пункции, методику ее проведения, оценку характера экссудата, транссудата, обратив внимание на возможные опасности и осложнения вследствие непра­вильного выполнения этой манипуляции. Обсудить объективные данные и поставить клинический диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Подвергнуть обсуждению анализы крови и плев­рального эксудата, мокроты. Детальному разбору под­лежат результаты рентгенологического исследования и фистулографии. Обсудить дополнительные методы и поставить окончательный диагноз.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Обоснова­ние диагноза проводится последовательно на основа­нии жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. Ставится подробный диагноз больного с учетом стадии процесса, этиопатогенеза, ос­ложнений и морфологических изменений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ следует проводить при острых гнойных плевритах с острыми воспалительными заболеваниями легких и грудной стенки, при хронических плевритах — с хроническими заболеваниям легких, опухолями и специфическими плевритами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Выяснить воз­можные причины заболевания у курируемого больно­го. Разобрать патогенез заболевания первичных и вто­ричных плевритов. Выявить факторы, способствовав­шие переходу острого плеврита в хронический у дан­ного больного.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании клинических данных, объективного ис­следования и дополнительных методов исследования подробно изложить макро- и микроскопические изме­нения в плевре, легком и окружающих тканях у куриру­емого больного.

Не специфические эмпиемы плевры

175

ЛЕЧЕНИЕ. Определить, показания и противопока­зания к оперативному и консервативному лечению. На­метить основные принципы предоперационной подго­товки. Составить план операции: выбор анестезии, опе­ративный доступ, объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации, формы и стадии процес­са у курируемого больного. Выяснить возможные после­операционные осложнения и пути их профилактики.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Выяснить прогноз для жизни и восстановления трудоспособнос­ти. Трудовая экспертиза устанавливается индивидуаль­но в зависимости от объема операции, характера и усло­вий труда.