Глава 12

8. Лапароскопия: при поверхностном расположе­нии паразитарной кисты она видна в виде сфе­рической формы образования с гладкой матовой поверхностью розовато-голубоватого цвета. Ткань печени в окружности кисты обычно не из­менена, четко определяется граница фиброзной капсулы.

12.83.4. Лечение

Лечение эхинококкоза печени — хирургическое.

Виды операций:

1. Резекция печени вместе с эхинококковой ки­ стой. Операция является наиболее радикальной, но технически сложной, дает высокий процент осложнений, поэтому применяется в основном при краевом расположении кисты.

2. Цистэктомия — удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой. Эта операция со­ пряжена с возможностью кровотечения, так как фиброзная капсула плотно сращена с паренхи­ мой печени. Поэтому цистэктомию с полным удалением фиброзной капсулы следует произво­ дить лишь при небольших кистах, при поверх­ ностном или краевом их расположении и обы­ звествлении фиброзной капсулы. В остальных случаях рекомендуется частично иссекать толь­ ко те участки фиброзной капсулы, которые не покрыты тканью печени, с последующим ушива­ нием остаточной полости, при необходимости — с дренированием последней.

3. Поскольку фиброзная капсула не является пара­ зитарной, то удалить эхинококковую кисту мож­ но в пределах хитиновой оболочки. Эта опера­ ция называется эхинококкэктомия. Она может быть открытой, со вскрытием кисты и удалением содержимого, и закрытой. Открытая эхинокок- кэктимия опасна возможностью попадания со­ держимого кисты в брюшную полость и развити­ ем эхинококкоза брюшной полости. Более целе­ сообразна закрытая эхинококкэктомия, но иде­ ально выполнить ее технически трудно. Ю. И. Дедерером предложен способ полузакры­ той экинококкэктомии — извлечение содержи­ мого кисты вместе с оболочками через неболь­ шой разрез с помощью вакуумного аспиратора. С этой целью он использовал пылесос. Вторая часть оперативного вмешательства должна быть направлена на ликвидацию полости, остающей­ ся после удаления кис,ты. В первую очередь, она должна быть тщательно обработана 2% раство­ ром формалина в глицерине или эфиром, что приводит к ликвидации случайно оставленных элементов паразита и является надежной про­ филактикой рецидива заболевания.

После полного удаления паразитарной кисты и соответствующей обработки остаточной полости последняя может быть ушита наглухо, а при не­возможности — тампонирована сальником или дренирована.

12.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Является ли холангиома опухолью пече­ ни?

2. Выделить симптомы типичного рака пе­ чени:

а) снижение трудоспособности;

б) маразм;

в) похудение;

г) анорексия;

д) булемия;

е) гепаталгия;

ж) асцит;

з) плеврит; и) желтуха;

к) отек нижних конечностей.

12.9.3. Как известно, самостоятельного диагно­ стического значения в верификации рака печени лабораторные показатели не име­ ют. Определите, какой из указанных по­ казателей может иметь дополнительное значение при холангиоцеллюлярном ра­ ке?

а) серомукоид;

б) альфа-фетопротеин;

в) С-реактивный протеин;

г) коэффициент де Ритиса;

д) не существует подобных тестов.

12.9.4. Эхинококкозом человек заражается:

а) при укусе зароженной собакой ;

б) фекально-оральным путем;

в) при использовании в пищу печени зара­ женных животных.

12.9.5. Больной 40 лет обратился к врачу поли­ клиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обыч­ ной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В возрасте 20 лет больной перенес вирусный гепатит. В на­ стоящее время имеет место злоупотре­ бление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спле- номеглия. О чем можно думать?

а) о надпеченочном блоке;

б) о внутрипеченочном блоке;

в) о подпеченочном блоке;

г) о смешанном блоке;

д) о гиперспленизме.

12.9.6. Портальная гипертензия может наблю­ даться при:

а) циррозе печени;

б) метастатическом раке печени;

в) хроническом гепатите.

г) холелитиазе.

12.9.7. Выделить клинические формы первично­ го рака печени:

а) гепатома;

б) типичный рак;

в) рак-цирроз;

г) осложненный рак;

Заболевания печени

125

д) холангиогепатома;

е) маскированный рак;

ж) бессимптомный;

з) токсический.

12.9.8. Синдром Бадда-Киари —

полой вены.

9. Назовите основные изменения при пор­ тальной гипертензш.

10. В поликлинику обратился больной, 36 лет, с жалобами на распирающие боли в правом подреберье, отдающие в плечевой пояс. Боли начались год назад, применяе­ мая грелка усиливала боли. Нарушение деятельности желудка и кишечника не отмечается. Родился в Алтайском крае. После окончания школы работал тракто­ ристом в течение 5 лет. Последние 10 лет живет в Москве, работает водителем гру­ зовой машины. Во время работы испыты­ вает чувство наличия инородного тела в животе. Общее состояние удовлетвори­ тельное, желтухи нет. При пальпации жи­ вота обращает внимание значительное увеличение печени с выбуханием по пе­ редней поверхности объемного образова­ ния, последнее сливается с реберной ду­ гой, плотно-эластической консистенции, безболезненное при пальпации. Перку- торно верхняя граница печени на уровне 3 ребра. Каков предварительный диаг­ ноз? На что необходимо обратить внима­ ние в анамнезе больного? Какова Ваша тактика? Что Вы считаете нужным про­ извести для уточнения диагноза?

11. У мальчика, 12 лет, во время диспансери­ зации в школе г. Тбилиси при рентгено­ скопии в нижней доле правого легкого обнаружено округлое образование, сли­ вающееся с правым куполом диафрагмы. В тубдиспансере туберкулез исключен. Там же установлено увеличение печени во всех измерениях с резким выбуханием диафрагмальной поверхности. Диагнос­ тирована опухоль печени. При осмотре общее состояние ребенка хорошее, нор­ мального телосложения, развитие соот­ ветствует возрасту. Предъявляет жалобы на постоянный кожный зуд, на ногах рас­ чесы. При'пальпации печень диффузно увеличена, желчный пузырь не пальпиру­ ется, диспептических расстройств нет. Каков предварительный диагноз? С чем необходимо дифференцировать? Какие исследования надо произвести для уточ­ нения диагноза?

12. В приемное отделение инфекционной больницу доставлен больной М., 41 года, с диагнозом инфекционный гепатит. 3 го­ да назад при диспансеризации на работе

была обнаружена увеличенная печень, которая не беспокоила. К врачам не обра­щался. 10 дней назад появились боли в эпигастрии опоясывающего характера, субфебрильная температура, стала нара­стать желтуха. Появилась темная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд, тошно­та, отвращение к пище. Общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпацш живота обращает внимание резко увеличенная, бугристая, плотная почти каменистой консистенции печень. Живот в остальных отделах безболезнен­ный, асцита нет, региональные лимфати­ческие узлы не увеличены. При проведен­ном исследовании в инфекционном отде­лении болезнь Боткина исключена. Боль­ного решено перевести в хирургическое отделение для дальнейшего обследова­ния и уточнения диагноза, лечения. Ка­кое заболевание заподозрено у больного? С чем необходимо дифференцировать? Какое исследование необходимо прове­сти? Что осталось невыясненным в анам­незе заболевания и жизни больного?

12.9.13. Больной, 55 лет, поступил в инфекцион­ ное отделение с жалобами на кожный зуд, желтушность склер, кожных покровов, общую слабость, недомогание. В течение 3 месяцев отмечает нарастающую сла­ бость, недомогание, снижение трудоспо­ собности, аппетита. Месяц назад появля­ ется желтуха, которая имеет тенденцию к нарастанию, тогда же и заметил измене­ ния цвета мочи и кала. Острых приступов болей не было. Обнаружено: при пальпа­ ции живота определяется увеличенная печень с наличием в правой доле плотно­ го образования с бугристой поверхно­ стью. Селезенка не увеличена, свободная жидкость в брюшной полости не обнару­ жена. О каком заболевании можно ду­ мать? Какие дополнительные методы ис-

. следования следует применить?

12.9.14. Больной, 40 лет, поступил в хирургиче­ ское отделение с жалобами на высокую температуру — 39° С, боли в эпигастраль- ной области, выраженную слабость, недо­ могание. Заболел 2 недели назад, до этого в течение нескольких месяцев отмечал снижение трудоспособности, аппетита, нарастающую слабость, недомогание. За последний месяц похудел на 6 кг. Объек­ тивно: состояние тяжелое, лихорадка, резкая слабость, при пальпации живота определяется увеличенная печень, высту­ пающая из под края реберной дуги на 6 см. Правая доля печени болезненна, в ней неотчетливо определяется образование.

126