Глава 9

1. Причины и механизм развития.

2. Классификация.

3. Клиническая симптоматика.

4. Рентгенологические, эндоскопиче­ ские методы диагностики.

5. Принципы консервативного и опера­ тивного лечения.

9.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортных данных обращают внимание на воз­раст и пол больных.

ЖАЛОБЫ. Обращают внимание на доминирова­ние болевого саддрома, характер болей, их иррадиацию, периодичность, интенсивность. Выяснить наличие дис-пептических расстройств и характер функциональных отправлений. Определить симптомы воспалительной интоксикации. Детально проанализировать жалобы, выяснить их патогенетическое значение. Поставить предварительный диагноз (характер процесса, локали­зацию, форму).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Отразить начало за­болевания (острое, постепенное). Характер ведущих симптомов, их динамику до момента курации, эффек­тивность лечебных мероприятий. Произвести выводы из анамнеза, уточнить предварительный диагноз.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Выявить факторы наслед­ственности, характер питания, перенесенные общие и местные заболевания. Обсудить выводы для предста­вления об этиологии заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Проводить по принятой в клинике методике. Обратить внимание на степень питания больного, окраску кожи и слизи­стых оболочек (желтуха, расчесы, «печеночные ладо­ни»). Детально обследовать все системы и органы для уточнения их связи с основным процессом.

Локальный статус: исследовать полость рта, цвет, форму живота, его участие в дыхании. Провести по­слойную пальпацию живота, оценить состояние кожи (температура, влажность, зоны гиперестезии), подкож­ной клетчатки (инфильтраты, грыжевые выпячивания), мышц (тонус, ригидность, напряжение), выявить ряд других признаков. Пропальпировать внутренние орга­ны, особое внимание обратить на печень, желчный пу­зырь, область желудка, толстой кишки, почек. Провести перкуссию и аускультацию органов живота, пальцевое исследование прямой киши. Проанализировать резуль­таты, сгруппировать выводы, дополнить предваритель­ный диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Составить план дополнительных диагностиче­ских тестов. Проанализировать их результаты. Обяза­тельно исследовать общий анализ крови, мочи, билиру­бин, протромбин, остаточный азот, сахар крови, ACT, АЛТ, диастазу, холестерин. Целесообразны: дуоденаль-

ное, желудочное зондирование, ФГС, холецистохолан-гиография. Студенту необходимо определить их кон­кретные диагностические возможности вообще и у кон­кретных больных в частности.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Необходимо в ло гической последовательности суммировать диагности­ческие выводы по всем этапам исследования, сформу­лировать клинический диагноз (в развернутом виде).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необхо­димо дифференцировать острый холецистит с острыми заболеваниями органов груди и живота, имеющими сходную клиническую симптоматику. Проводить диф­ференциальный диагноз следует последовательно по ведущим жалобам, анамнезу, объективным и дополни­тельным данным, определяя достоверную степень их различий при внешнем сходстве признаков (острый ап­пендицит, перфоративная язва, острая кишечная непро­ходимость, почечная колика, инфаркт миокарда, острая пневмония и т.д.).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. На основе общих представлений об этиологии и патогенезе острого холе­цистита необходимо определить механизмы развития заболевания, проанализировать патофизиологическую сущность ведущих симптомов и синдромов острого хо­лецистита (боль, непроходимость желчных путей, дис­функция, интоксикация).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Следует представить мак­ро- и микроскопические изменения в желчевьшодящих путях и желчном пузыре на основе клинических выво­дов по жалобам, анамнезу, объективным и дополнитель­ным данным. Сопоставить и суммировать эти предста­вления для окончательной морфологической характе­ристики заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ. На базе знаний основных методов кон­сервативного и оперативного лечения острого холецис­тита студенты должны научиться определять тактику и структуру основных лечебных мероприятий у кон­кретного больного острым холециститом. Студенты должны знать критерии определения преимущественно оперативной, консервативной или сочетанной тактики лечения. Необходимо определить конкретные сроки операции (экстренная, срочная, ранняя отсроченная) и характер предоперационной подготовки. Особое вни­мание уделить типу и объему оперативного вмешатель­ства (холецистостомия, холецистэктомия, дренирова­ние желчных протоков и т. д.), определить конкретные моменты оперативной техники в зависимости от анато­мических и патоморфологических вариантов заболева­ния.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - тактика ведения, основные лечебные мероприятия по профи­лактике и лечению осложнений. Определить прогноз для жизни, заболевания, трудоспособности курируемо-

Холецистит

79

го больного. Уметь составить программу реабилита­ционных мероприятий.

9.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ