- •Глава 17
- •17.2. Цель
- •17.3. Задачи
- •Глава 17
- •17.8. Информационные материалы
- •Глава 17
- •17.10. Практические навыки
- •172 Глава 17
- •17.11. Литература
- •Глава 18
- •18.1. Актуальность темы
- •18.2. Цель
- •18.3. Задачи
- •18.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •18.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •Глава 18
- •18.6. Содержание и логическая структура учебного материала
- •18.8. Информационные материалы
- •Глава 18
- •1. Свертывающая и противосвертывающая система.
- •Коррекция протеолитической системы.
- •Глава 18
- •Глава 16
- •З локачественные
- •И доброкачественные
- •Опухоли легких
- •16.1. Актуальность темы
- •16.2. Цель
- •16.3. Задачи
- •16.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам
- •Методика обследования органов дыха ния.
- •16.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •16.6. Логическая структура и содержание учебного материала
- •Глава 16
- •16.8. Информационные материалы
- •16.8.1. Клинико-анатомическая классификация (Трахтенберг а. X., Чиссов в. И., в модификации ШойхетаЯ. Н.)
- •16.8.2. Центральный рак легкого
- •16.8.3.Периферический рак легкого. Клинико-анатомические формы (Трахтенберг а. X., Чиссов в. И., 2000, в модификации Шойхета я. Н.)
- •16.8.4. Прединвазивные заболевания (Трахтенберг а. X., Чиссов в. И., 2000)
- •16.8.5. Гистологическая классификация рака легкого (Краевский н. А., Ольховская и. Г., 1982)
- •16.8.6.Классификация лимфатических узлов при раке легкого (Beahrs, 1992)
- •16.8.7. Клиническая классификация tnm т Первичная опухоль
- •Глава 16
- •Глава 16
- •Глава 12
- •12.1. Актуальность темы
- •12.2. Цель
- •12.3. Задачи
- •12.4. Контрольные вопросы по
- •Глава 12
- •12.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •12.8. Информационные материалы
- •12.8.1. Рак печени
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •12.8.2. Альвеококкоз печени
- •12.8.3.Эхинококкоз печени
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •12.10. Литература
- •Глава 11
- •11.1. Актуальность темы
- •11.2. Цель
- •11.3. Задачи
- •11.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •11.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •Глава 11
- •11.8. Информационные материалы.
- •11.8.1. Рак поджелудочной железы
- •Глава 11
- •Глава 11
- •11.9. Контрольные задания
- •Глава 11
- •112 Глава 11
- •Глава 10
- •10.1. Актуальность темы
- •10.2. Цель
- •10.3. Задачи
- •10.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •10.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •Глава 10
- •Блокада секреторной функции пж
- •Экстракорпоральная детоксикация.
- •Глава 10
- •10.9. Задания для контроля
- •Глава 10
- •10.11. Литература
- •Глава 9
- •9.1. Актуальность темы
- •9.2. Цель
- •9.3. Задачи
- •9.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •9.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:
- •Глава 9
- •9.8.1. Желчнокаменная болезнь
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Развитие желчных свищей.
- •Глава 9
- •9.8.2. Острый холецистит
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 9
- •Глава 5
- •5.1. Актуальность темы
- •5.2. Цели
- •5.3. Задачи
- •5.4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изу чаемым на предшествующих курсах
- •5.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •Глава 5
- •5.8. Информационные материалы
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 14
- •14.1. Актуальность темы
- •14.2. Цель
- •14.3. Задачи
- •14.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
- •14.6. Логическая структура и содер жание учебного материала
- •14.7. Методика курации больного
- •Глава 14
- •14.8. Информационные материалы
- •1. Источник образования:
- •2. Этапы развития:
- •Глава 14
- •6. В зависимости от локализации:
- •7. В зависимости от выраженности ответной реак ции:
- •Глава 14
- •Глава 14
- •14.11. Задания для уирс
12.8. Информационные материалы
12.8.1. Рак печени
12.8.1.1. Этиология и патогенез Этиологические факторы:
Вирус гепатитов В и С.
Цирроз печени.
Афлатоксины — вещества, вырабатываемые желтой плесенью Aspergillum flavum.
Химические канцерогены — поливинилхлорид, мышьяк.
Паразитарная инвазия — описторхоз, бальгарци- оз, клонорхоз.
Генетические болезни и нарушения обмена ве ществ — гемохроматоз, дизонтогении.
12.8.1.2. Морфологическая характеристика рака печени
Местом локализации опухоли чаще всего является правая доля печени, реже — обе доли, и совсем редко — левая доля,
Первичный рак печени макроскопически представлен тремя разновидностями: узловой, массивный и диффузный.
Узловая форма рака — в печени обычно находят 2 или несколько одинакового размера опухолевых узлов. Решить, какой из них является основным, не представляется возможным. Вокруг основных 2-3 больших узлов могут быть мелкие — то есть рост опухоли либо уницентричный, либо мультицентричный.
Массивная форма рака имеет 2 варианта, В первом (сателлитный тип) она представлена одним крупным узлом с метастазами по периферии, во втором (простой тип) — одним крупным опухолевым узлом без метастазов.
Диффузная форма рака — опухолевые очаги небольших размеров, их множество. Очаги напоминают узлы регенерации при макронодулярном циррозе. Часто диффузная форма развивается на фоне цирроза печени, что ведет к определенным трудностям в дифференциальной диагностике.
Метастазирование при раке печени подразделяют на внутриорганное (наиболее часто) и внепеченочное (лимфоузлы, другие органы). Следует отметить, что печень является единственным органом, где может происходить внутриорганное метастазирование.
12.8.13. Гистологические формы рака печени Первичные опухоли печени объединяют в 3 группы:
Опухоли из основных функциональных клеток (гепатоцитов) — гепатоцеллюлярный рак.
Опухоли из клеток желчных ходов — холангио- целлюлярный рак.
3. Опухоли из мезенхимальной ткани и РЭС. Для клинического использования наиболее прие млема следующая гистологическая классификация:
I. Опухоли из гепатоцитов.
1. Доброкачественные:
а) доброкачественная гепатома;
б) моноацинарный регенеративный узел;
в) мультиацинарный регенераторный узел;
г) лобарная или сегментарная гиперплазия;
д) очаговая, нодулярная гиперплазия.
2. Злокачественные: злокачественная гепатома, или гепатоцеллюлярный рак, который по строе-
116
Глава 12
нию может быть трабекулярным или полиморф-ноклеточным.
II. Опухоли из эпителия желчных ходов.
Доброкачественная холангиома, цистаденома.
Злокачественная холангиома или холангиоцел- люлярный рак с нежной или грубой стромой, цистаденокарцинома
Смешанные формы — холангиогепатома.
Опухоли из мезенхимальных тканей и РЭС.
Доброкачественные — гемангиомы, гемангиоэн- дотелиомы.
Злокачественные — саркомы (ангиосаркома, лимфосаркома, альвеолярная, веретеноклеточ- ная, круглоклеточная саркомы).
V. Редкие формы опухоли.
Гипернефрома печени (первичная).
Хорионэпителиома.
Меланома (первичная).
Тератобластома (из эмбриональных остатков ткани).
Карциноид (опуходи АПУД-системы).
12.8.1.4. Клиника рака печени
В клиническом течении первичного рака печени можно выделить 3 периода; латентный, период клинических проявлений, терминальный.
Латентный (скрытый) период. Так как опухоли печени в большинстве случаев возникают из одной клетки (реже мультицентрически, т. к. при вирусном канцерогенезе могут быть трансформированы несколько клеток-мишеней), то вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Рост опухоли — длительный процесс, особенно на начальных этапах роста. Все это время рост опухоли клинически не проявляется. Принято считать, что опухоль размером 1 см находится на линии раздела доклинической и клинической стадий ее развития.
Период клинических проявлений. Клинические симптомы можно подразделить на общие и местные.
Общие симптомы: боль, слабость, снижение трудоспособности, снижение массы тела, повышение температуры.
Неприятные ощущения и боль в области печени, являются самыми частыми признаками при раке печени. Боль локализуется в правом подреберье, а иногда в эпи-гастральной области или в области нижней половины грудной клетки. Интенсивность болей зависит от растяжения глисоновой капсулы печени, поэтому боли чаще тупые и постоянные. Опухоли печени практически всегда сопровождаются слабостью и снижением физической активности.
Диспептические расстройства (тошнота, рвота, ухудшение аппетита) встречаются реже и, как правило, связаны преимущественно с механическим воздействием на желудок и двенадцатиперстную кишку, похудание при первичном раке печени может проявляться в различных стадиях заболевания, однако не исключено, что это свидетельствует о распространении патологиче-скогс процесса.
На ранних стадиях заболевания похудание может отсутствовать или быть мало заметным. Но при диссе-минации опухоли, вследствие раковой интоксикации, происходит резкое снижение массы тела, вплоть до развития кахексии.
Повышение температуры — симптом, который наблюдается при раке печени довольно часто. Очень высокая, гектическая температура является признаком распада опухоли.
Поздними и наиболее тяжелыми проявлениями опухоли печени являются желтуха и симптомы портальной гипертензии. Причины желтухи у больных опухолями печени разнообразны. На первом месте — механическая желтуха, обусловленная прорастанием или, что реже, сдавлением крупных внутрипеченочных желчных ходов. Вторая причина — сдавление увеличенными перихоледохеальными лимфатическими узлами или лимфоузлами, расположенными в воротах печени, правого и левого печеночных протоков.
Развитие портальной гипертензии и асцита в большинстве случае указывает на развитие опухоли на фоне цирроза печени.
Терминальный период протекает с сочетанием или преобладанием одного из синдромов: болевого, диспеп-тичеекого, астенического, кахектического.
Местные симптомы и гепатомегалия. Пальпируемая опухоль — наиболее частое проявление рака печени. Увеличенная, малоболезненная, плотная печень с гладкой поверхностью и неровным краем, расположенным ниже пупка, а порой и доходящим до гребня подвздошной кости, чаще соответствует массивной форме рака. При диффузном раке печень увеличивается незначительно, имеет мелкозернистую или гладкую поверхность. При узловом раке определяется увеличенная, болезненная, бугристая печень. Наиболее часто пальпируются опухоли, располагающиеся в передних сегментах (III, IV, V, VI), по краю печени. Определенное значение для диагностики опухоли имеет быстрое увеличение размеров печени, для чего в динамике определяют размеры печени по Курлову.
К редким симптомам первичного рака печени можно отнести «сосудистые звездочки», желудочные кровотечения, гинекомастию, атрофию яичка, симптом «барабанных пальцев».
Клинические варианты рака печени:
I. Неосложненный первичный рак печени.
Бессимптомная, скрыто протекающая форма.
Рак с типичной клинической картиной.
Рак с атипичной клинической картиной:
а) маскированная;
б) абсцессоподобная.
4. Рак-цирроз:
а) с преобладанием симптомов цирроза;
б) с преобладанием симптомов рака.
II. Осложненный первичный рак печени.
Спонтанный разрыв.
Кровотечение:
а) в брюшную полость;
б) внутриорганное (гемобилия).
Заболевания печени
117
Портальная гипертензия.
Желтуха.
Бессимптомный скрыто протекающий первичный рак печени, как правило, является случайной находкой во время операции на органах брюшной полости или при иследовании но поводу других заболеваний.
При раке печени с типичной клинической картиной появляются, в том или ином сочетании, указанные общие и локальные симптомы. Иногда по преобладанию того или иного симптома выделяют: гепатпомегаличе-скую форму — характерным для нее является быстрое увеличение размеров печени; желтушную форму — раннее и прогрессирующее нарастание желтухи; асци-тическую форму — прогрессирующее накопление свободной жидкости в брюшной полости; лихорадочную форму, ведущим симптомом которой является длительное повышение температуры.
Нередко первичный рак печени протекает в виде атипичной клинической формы.
Маскированная форма рака — симптоматика обусловлена метастазами рака печени в другие органы. Первичный очаг в печени «молчалив», а вся клиника связана с симптоматикой со стороны пораженного Me-V тастазами органа.
Легочная форма, или легочная «маска» рака печени, встречается чаще других. У больных на первое место выступают такие симптомы, как боли в груди, кашель, кровохарканье, повышение температуры. Рентгенологическое исследование не всегда позволяет выявить вторичное метастатическое поражение легких, и только множественные метастазы имеют характерную рентгенологическую картину.
Мозговая форма — печень не увеличена, опухоль не пальпируется. Больных беспокоит головная боль, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика. Позднее присоединяется бред, бессознательное состояние. Часто ставится ошибочный диагноз опухоли мозга.
Сердечная форма — встречается реже, проявляется нарастанием недостаточности сердечной деятельности, отеками на нижних конечностях.
Костная форма — встречается довольно часто. При этом клиническая картина может протекать по типу туберкулезного или остеомиелитического процесса, вплоть до развития патологического перелома.
Абсцессоподобная форма — ведущими симптомами здесь является высокая, порой гектическая температура, но нет ознобов. Наблюдаются умеренные боли в правом подреберье, незначительно увеличивается печень, край ее болезненный. 'В крови нарастает количество лейкоцитов и увеличивается СОЭ.
Острая абдоминальная форма — на первый план выступают проявления симптоматики, характерной для острой катастрофы органов брюшной полости, в виде признаков внутреннего кровотечения или выраженного перитонита. На основании внезапно появившихся резких болей в животе, положительных симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц передней брюшной стенки больных берут на операцию и находят опухоль печени.
12.8.1.5. Клиническая классификация TNMрака печени
Т первичная опухоль.
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО Первичная опухоль не определяется.
Т1 Солитарная опухоль до 2 см в любом измерении без инвазии сосудов.
Т2 Солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
ТЗ Солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли, ограниченные одной долей любого размера, более 2 см в наибольшем измерении с/или без сосудистой инвазии.
Т4 Множественные опухоли в обеих долях или опу-холь(и), поражаюшая(ие) основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль(и) с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль(и), прорастающие висцеральную брюшину.
N Регионарные лимфатические узлы.
NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М Отдаленные метастазы.
MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО Нет признаков отдаленных метастазов.
Ml Имеются отдаленные метастазы, карциноматоз брюшины, опухолевые клетки в асцитической жидкости.
G Гистопатологическая дифференцировка.
GX Степень дифференцировки не может быть уста новлена.
G1 Высокая степень дифференцировки.
G2 Средняя степень дифференцировки.
G3 Низкая степень дифференцировки.
G4 Недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям:
МО
МО МО МО
МО
Стадия II Т2 N0
Стадия ША ТЗ N0
Стадия ШБ Т1 N1
Т2 N1
118