Глава 5

A. Заболевания брюшины и органов брюшной по­ лости.

1. Воспаление, инфекция (аппендицит, холецис­ тит, панкреатит).

2. Перитонит: бактериальный (перфорация кишеч­ ника), асептический (желчь, сок поджелудочной железы, желудочный сок).

3. Расхождение операционной раны.

4. Эмболия брыжеечной артерии.

5. Тромбоз брыжеечной вены¹ или артерии.

6. Ишемия кишечника: шок¹, сердечная недоста­ точность, применение сосудосуживающих средств.

7. Тупая травма живота¹.

8. Острое расширение желудка.

9. Болезнь Гиршспрунга.

10. Аортоартериит (болезнь Такаясу) с поражением брыжеечных артерий.

Б. Заболевания органов забрюшинного пространства и малого таза.

1. Инфекции: пиелонефрит, паранефрит.

2. Камень мочеточника, обструкция мочеточника.

3. Забрюшинная гематома: травма, гемофилия, ан- тикоагулянтная терапия

4. Опухоль: первичная (саркома, лимфома) или метастаз.

5. Задержка мочи.

6. Ущемление семенного канатика, перекрут яичка.

7. Перелом таза.

B. Заболевания ЦНС.

1. Перелом позвоночника: поясничного или груд­ ного отдела.

2. Травма, опухоль головного или спинного мозга.

3. Менингит.

Г. Заболевания легких и сердечно-сосудистой систе­мы.

1. Эмболия легочной артерии.

2. Пневмония, особенно нижнедолевая.

3. Эмпиема плевры.

4. Эмфизема легких.

Д. Интоксикации и метаболические нарушения.

1. Дефицит калия.

2. Дефицит натрия.

1. Лекарственные средства: ганглиоблокаторы, ан- тихолинергические средства.

3. Уремия.

2. Диабетический кетоацидоз, диабетическая ней- ропатия.

4. Отравление свинцом.

5. Порфирия.

6. Сепсис

Примечание. 1) Возможен некроз кишки.

Д. Спастическая непроходимость встречается крайне редко — при отравлениях солямп тяжелых ме­таллов, уремии, порфирии.

Е. Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) у новорожденных и детей первых меся-

цев жизни может осложниться непроходимостью ки­шечника.

Ж. Псевдообструкция кишечника — хроническое заболевание, характеризующееся нарушениями мото­рики ЖКТ (обычно — тонкой кишки, реже — толстой кишки и пищевода). Приступы заболевания протекают с яркой клиникой механической непроходимости, кото­рая не подтверждается ни рентгенографически, ни в хо­де операции. Иногда заболевание носит семейный ха­рактер, иногда сочетается с вегетативной нейропатией или миопатией. Однако в большей части случаев при­чину установить не удается. При постановке диагноза нужно опираться на данные рентгенографии, иногда необходима диагностическая лапаротомия. Своевре­менный дифференциальный диагноз позволяет снизить летальность и тяжесть осложнений механической не­проходимости кишечника.

3. Острые нарушения мезентериального кровооб­ращения. Окклюзия брыжеечной артерии может быть результатом эмболии или прогрессирующего атеро­склероза; на ее долю приходится 75% случаев непрохо­димости, обусловленной острыми нарушениями крово­обращения. На долю тромбоза брыжеечных вен прихо­дятся остальные 25%. Тромбоз брыжеечных вен нередко развивается на фоне сниженной перфузии. Все виды ос­трых нарушений кровообращения могут привести к не­крозу кишки и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди пожилых.

Патогенез

A. Скопление газа в кишке — ведущий симптом не­ проходимости кишечника. Нарушение пассажа кишеч­ ного содержимого сопровождается интенсивным ро­ стом аэробных и анаэробных бактерий, образующих ме­ тан и водород. Однако большую часть кишечного газа составляет заглатываемый воздух, продвижение кото­ рого по кишечнику также нарушается. Развиваются ги- покалиемия и метаболический алкалоз.

Б. Механическую непроходимость кишечника, при которой нарушается кровообращение в стенке киш­ки, называют странгуляционпой. Это может произойти при ущемлении кишки или ее брыжейки, а также в том случае, когда давление в просвете кишки превышает внутрисосудистос давление. В результате развиваются ишемия, некроз и перфорация кишки.

B. Обтурационная непроходимость толстой кишки при раке и дивертикулите редко сопровождается нару­ шениями кровообращения. Исключение составляют случаи, когда сохранена функция илеоцекального кла­ пана.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от вида непроходимо­сти кишечника и от уровня препятствия (табл. 3). Ос­новные симптомы — тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота, задержка стула и газов. Симптомы раз­дражения брюшины — признак некроза или перфора­ции кишки.

Острая кишечная непроходимость

49

Клиническая картина при различных видах непроходимости кишечника.

Таблица 3

Вид непроходимости	Боль	Вздутие живота	1 Рвота | Кишечные шумы	Болезненность при пальпации
Механическая
Без нарушения кровообращения
Высокая тонкокишечная	Схваткообразная,в средней и верхней трети живота	*	+++ Усилены Появляется на ранней стадии, с примесью желчи, упорная	Слабая, разлитая
Низкая тонкокишечная	Схваткообразная,в средней трети живота	Появляется на ранней стадии	++ Усилены, волноооразно Появляется на поздних нарастают и ослабевают стадиях, с запахом кала	Слабая, разлитая
Толстокишечная	Схваткообразная, в средней и нижней трети живота	Появляется на поздних стадиях	+ Обычно усилены Появляется очень поздно, с запахом кала	Слабая, разлития
Странгупяционная	Постоянная, сильная, иногда бывает локализованной		+++ Обычно ослаблены,но Упорная четкой закономерности нет 1	Сильная, локализованная
Паралитическая	Легкая, разлитая	Появляется очень рано	+ Ослаблены	Слабая, разлитая
Непроходимость, вызванная острыми нарушениями мезенгериального кровообращения	Постоянная, в средней трети живота или спины, может быть очень сильной	Появляется на ранней стадии	+++ Ослаблены или отсутствуют	Сильная, разлитая или локализованная
Число крестиков отражает выраженность симптомов

При физикальном исследовании обращают внима­ние на послеоперационные рубцы и ущемленные гры­жи, иногда это позволяет сразу поставить диагноз.

Рентгенологическое исследование

A. На рентгенограммах брюшной полости выявля­ ют скопление большого количества газа в просвете ки­ шечника. Обычно по снимкам удается определить, пет­ ли какой кишки — тонкой, толстой или обеих — растя­ нуты газом. При наличии газа в тонкой кишке хорошо видны спиралевидные складки слизистой оболочки, за­ нимающие весь поперечник кишки. При скоплении га­ за в толстой кишке видны гаустры, которые занимают лишь часть поперечника кишки.

Б. При механической тонкокишечной непроходи­мости в толстой кишке газа немного либо он вообще от­сутствует. При толстокишечгюй непроходимости и сох­ранной функции илеоцекального клапана отмечают значительное вздутие толстой кишки, в тонкой кишке газ может отсутствовать.

B. На рентгенограммах, полученных в положении стоя или лежа на боку, обьгчно видны горизонтальные уровни жидкости и газа. Заполненные газом кишечные петли имеют вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера) или арок, похожих на перевернутые буквы J и U.

Лечение

А. Механическая непроходимость кишечника, как правило, требует срочного хирургического вмешатель­ства. Срок операции определяется тяжестью метаболи­ческих нарушений, давностью возникновения и видом непроходимости (при подозрении на странгуляцион-

ную непроходимость откладывать операцию нелзя).В предоперационном периоде проводят инфузионную те­рапию и коррекцию водно-электролитных нарушений, а также начинают декомпрессию кишечника через назо-гастральный или длинный кишечный зоид.Назначают антибиотики, особенно при подозрении на странгуля-ционную непроходимость.

Б. Операция может быть отсрочена в следующих случаях:

1. Если непроходимость кишечника развивается в раннем послеоперационном периоде, проводят де­ компрессию кишечника с помощью назогастрально- го или длинного кишечного зонда. Через некоторое время спайки могут рассосаться, и проходимость кишечника восстанавливается.

2. При карциноматозе брюшины стараются избежать операции и проводят декомпрессию кишечника че­ рез назогастральный зонд. Обычно проходимость кишечника восстанавливается в течение 3 суток. Ес­ ли непроходимость кишечника у таких больных об­ условлена не опухолью, а другой причиной, хирур­ гическое вмешательство может значительно улуч­ шить состояние.

3. Непроходимость кишечника при обострении болез­ ни Крона можно разрешить с помощью медикамен­ тозного лечения и декомпрессии кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд.

4. При инвагинации кишечника у детей возможно кон­ сервативное лечение: наблюдение и осторожные по­ пытки расправить инвагинацию с помощью гидро­ статического давления (бариевые клизмы) У взро­ слых этот метод неприменим, поскольку он не

50