Глава 9

ультразвуковом исследовании были диаг­ностированы конкременты в желчном пу­зыре. Состояние больной средней тяже­сти. Пульс 98 ударов в минуту. Язык су­хой, обложен белым налетом. Живет уме­ренно напряжен и болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желч­ного пузыря. Симптом Ортнера-Мюсси положительный, симптом Щеткина-Блюмберга определяется только в правом подреберье. Ваш диагноз и лечебная так­тика?

25. У больной, 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмозного холецис­ тита и механической желтухи, на опера­ ции обнаружено, что холедох расширен до 12 мм, из просвета его через культю пу­ зырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиограмме отмечена хорошая проходимость терми­ нального отдела холедоха. Какой патоло­ гический процесс имеется во внепеченоч- ных желчных протоках? Что должен предпринять хирург в связи с его наличи­ ем?

26. У больной, поступившей в клинику с ос­ трым флегмонозным холециститом, в по­ следующие 3 дня появились ознобы, тем­ пература повысилась до 38°С, стала нара­ стать желтушность кожи и склер. Боли в животе не усиливались и явления пери­ тонита не нарастали. Анализ крови: били­ рубина — 40 мкмоль/л, лейкоцитов — 18*10⁹/л. Какое осложнение развилось, какова лечебная тактика?

27. Укажите комплекс патогистологических изменений в стенке желчного пузыря, ха­ рактерных для флегмомозиого холецис­ тита?

а) лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки, фибринозный налет;

б) густая лейкоцитарная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев, вазо- дилатация во всех слоях;

в) густая лейкоцитарная инфильтрация всех слоев, очаговые некрозы, фибриноз­ ный налет.

9.9.28. Какие симптомы характерны для гнойно­ го холангита?

а) положительный симптом Щеткина- Блюмберга в эпигастрии;

б) интерметтирующая температура;

в) желтушность кожных покровов;

г) резкая болезненность в правом подребе­ рье;

д) напряжение мышц в эпигастрии.

9.9.29. Для постановки диагноза острого холе­ цистита определяют ряд симптомов:

а) симптом Кера;

б) симптом Грекова-Ортнера;

в) симптом Мюсси-Георгиевского;

г) симптом Мондора;

д) симптом Думбадзе.

9.9.30. Перечислите атипичные клинические формы острого холецистита.

а) энтеритическая;

б) гастритическая;

в) холангитическая;

г) ферментативная;

д) сосудистая.

9.9.31. В чем особенности острого холецистита у пожилых и старых больных?

а) медленное начало;

б) атипичное течение;

в) быстрый некроз стенки;

г) отсутствие симптомов раздражения брюшины;

д) отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки.

9.9.32. Показания к лапароскопии при остром холецистите:

а) для уточнения морфологических измене­ ний в стенке желчного пузыря;

б) для проведения дифференциальной диаг­ ностики;

в) у больных пожилого и старческого возра­ ста;

г) для проведения лечебных мероприятий;

д) для уточнения состояния печени.

9.9.33. Что является лапароскопическим крите­ рием острого холецистита?

а) увеличенный, напряженный желчный пу­ зырь;

б) гиперемия, отек стенки желчного пузы­ ря;

в) наличие фибрина на органах;

г) инфильтрация тканей в области желч­ ного пузыря;

д) повышенное внутрипузырное давление, наличие при этом желчи с хлопьями.

9.9.34. Какие оперативные вмешательства, в за­ висимости от времени, следует приме­ нять у больного острым холециститом?

а) экстренные (в первые 24 часа);

б) срочные (в первые 24-48 часов);

в) плановые;

г) отложенные (72 часа и более);

д) операции по вынужденным показаниям.

9.9.35. Какие осложнения возникают при обту- рации пузырного протока конкрементом?

а) желтуха;

б) острый холецистит;

в) водянка желчного пузыря;

г) синдром Миризи;

д) гнойный холангит.

9.9.36. Назовите показания к экстренной опера­ ция при остром холецистите.

Холецистит

91

а) острый холецистопанктреатит;

б) ферментативный холецистит;

в) гангренозный холецистит; 9.9.42.

г) длительно и часто повторяющиеся при­ ступы;

д) деструктивный холецистит, осложнен­ ный перитонитом.

9.9.37. Назовите формы хронического холецис­ тита:

а) катаральный;

б) первичный;

в) вторичный;

г) резидуальный;

д) флегмонозный;

е) гангренозный;

ж) рецидивирующий;

з) осложненный. 9.9.43.

9.9.38. Острый холецистит, осложненный пора­ жением желчных протоков, включает хо-

ледохолитиаз, холангит, хо-

ледоха, стеноз фатерова соска.

9.9.39. Во время операции у больной, 44 лет, опе­ рируемой по поводу острого холецистита, обнаружены следующие изменения: пе- 9.9.44. чень не увеличена, желчный пузырь оте­ чен, гилеремирован, размером 8*6*5 см,

к его дну припаян сальник, в просвете пу­зыря пальпируются конкременты разме­рами до 3-5 мм. Пузырный проток шири­ной 5 мм, холедох — 20 мм. Какие диагно­стические мероприятия следует провести хирургу и в какой последовательности? Каков нормальный диаметр общего желч­ного протока? Есть ли показания к холе-дохотомии?

9.9.40. Какова хирургическая тактика при уста­ новленном диагнозе желчнокаменной не­ проходимости кишечника?

а) комплексная консервативная терапия в условиях реанимационного отделения;

б) терапия в сочетании с эндоскопической декомпрессией тонкой кишки;

в) срочное хирургическое вмешательство: холецистэктомия с разделением билио- 9.9.45. дигестивного свища, энтеротомия, уда­ ление конкремента;

г) срочное хирургическое вмешательство: энтеротомия, удаление желчного конкре­ мента;

д) паранефральная блокада в сочетании с сифонной клизмой.

9.9.41. Для надпеченочной желтухи наиболее ха­ рактерно:

а) повышение непрямого билирубина и уве­ личение стеркобилина в кале и моче;

б) повышение только непрямого билируби- 9.9.46. на;

в) повышение только прямого билирубина;

г) повышение прямого билирубина и увели­ чение стеркобилина в кале и моче. Наложение микрохолецистостомы под контролем У ЗИ при деструктивном холе­ цистите показано в следующих ситуа­ циях: 1) бескаменном холецистите; 2) первом приступе острого холецистита; 3) наличии местного перитонита; 4) пре­ клонном возрасте больного; 5) наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Выберите правильное сочетание ответов:

а) 1,3;

б) 1,4;

в) 2,4; О 3,4;

д) 4,5.

Причиной застоя желчи в желчном пузы­ре могут быть:

а) сдавления и перегибы желчных протоков;

б) дискинезии;

в) все перечисленное;

г) анатомические особенности строения желчного пузыря и протоков.

У больной, 56 лет, после приема острой пищи впервые появились острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, температура по­высилась до 38,ГС, была однократная рвота. При объективном исследовании — в правом подреберье определяется болез­ненность и напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина. Лей­коцитов — 11,5*10⁹/л- После проведения комплексного консервативного лече­ния — спазмолитики, анальгетики, анти­биотики, новокаиновые блокады — со­стояние постепенно улучшилось, боли уменьшились, температура нормализова­лась, к концу вторых суток живот стал мягким, умеренная болезненность в про­екции желчного пузыря. Лейкоцитов — 6,5*10⁹/л. Какой диагноз у больной? Так­тика дальнейшего лечения? У больной, 49 лет, страдающей рецидив­ными желчными коликами в течение 4 лет, очередной приступ сопровождается повышением температуры до 38,4°С, на­пряжением мышц живота в правом по­дреберье, рвотой, симптомами интокси­кации. Консервативное лечение (спазмо­литики, антибиотики, новокаиновые бло­кады) в течение 2 суток улучшения не вызвали. Лейкоцитоз крови возрос от 13,0*10⁹/л до 16,5*10⁹/л. Какой диагноз у больной? Какова тактика лечения? У больной, 70 лет, с механической желту­хой на операции обнаружена опухоль го­ловки поджелудочной железы, желчный пузырь увеличен в размерах, при пунк-

92