1. Интенсивная терапия направлена на восстановле­ ние гемодинамики, дегидратацию, коррекцию нару­ шений КОС, поддержание оптимального уровня до­ ставки кислорода.

2. Блокада секреторной функции пж

С этой целью в первую очередь целесообразно ис­пользование октреотида в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней или антиметаболитов (5-фторура-цил) в дозе 10 мг/кг однократно, реже двукратно. От­сутствие доказательных данных об эффективности ин­гибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет ре­комендовать в настоящее время их дальнейшее клини­ческое применение.

3. Экстракорпоральная детоксикация.

4. Антибактериальная профилактика и терапия. Основой выбора антибактериальных препаратов при

панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рацио­нальный эмпирический режим антимикробной профи­лактики и терапии при панкреонекрозе. Второй детер-минантой эффективности действия антибиотиков яв­ляется их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер. В зависимо-

сти от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ можно выделить 3 группы антибактериальных препаратов:

Группа 1. Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорияы I поколения, концентрация которых после внутривенного введения не достигает минималь­ной подавляющей концентрации (МПК) в ткани ПЖ для большинства бактерий.

Группа 2 представлена антибактериальными препа­ратами, тканевая концентрация которых после внутри­венного введения превышает МПК в отношении мно­гих микроорганизмов, встречающихся при панкреати­ческой инфекции — защищенные пенициллины широ­кого спектра действия: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поко­ления: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).

Группу 3 составляют фторхинолоны (ципрофлокса-цин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (имипе-нем/циластатин, меропенем), которые создают концен­трации в панкреатических тканях, значительно превы­шающие МПК для большинства возбудителей инфек­ции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть исполь­зован как компонент комбинированной антибакте­риальной терапии (цефалоспорин 111-IV поколения + метронидазол).

Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите:

• При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.

• Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа 2 и 3), создающих эффектив­ ную бактерицидную концентрацию в зоне пора­ жения.

• Дифференцировать сразу цель назначения анти­ биотиков при панкреонекрозе — профилактиче­ скую или лечебную — во многих случаях слож­ но, учитывая высокий риск инфицирования не­ кротической ПЖ и трудности его определения клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.

• Развитие фатального сепсиса при панкреонекро­ зе требует немедленного назначения антибакте­ риальных препаратов с максимальным эффек­ том и минимальным побочным действием.

• Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе явля­ются:

• карбапенемы;

• фторхинолоны (особенно цефлоксацин) + ме­ тронидазол;

• цефалоспорины III-IV поколения + метрони­ дазол;

98