- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
Целлюлит (гнойное воспаление подкожной клетчатки)
Наиболее частым возбудителем является S.pyogenes, реже — бета-гемолитические стрептококки других групп, иногда —S.aureus. В некоторых случаях причиной целлюлита могут быть иные микроорганизмы, например: при гранулоцитопении, язвах нижних конечностей, ишемии тканей — грамотрицательные бактерии (Е.coli,P.aeruginosa); после укусов домашними животными —P.multocida, причем часто в сочетании с указанными выше грамположительными кокками. Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно, если нет гноя или открытой раны. При их наличии выбор антибиотика основывается на результатах окраски мазков по Граму.
Амбулаторно лечение проводится только в легких случаях. При стрептококковой этиологии целлюлита назначают амоксициллин, а при аллергии на препараты бета-лактамной структуры — макролиды (азитромицин, кларитромицин). При стафилококковом целлюлите антибиотиками выбора должны быть оксациллин или амоксициллин/клавуланат, цефалоспориныIпоколения цефалексин или цефадроксил.
Рожистое воспаление
Рожистое воспаление (рожа) — это поверхностный целлюлит, вызываемый бета-гeмoлитичecкими стрептококками, т.е. при инфекции легкой и средней тяжести, антибиотиком выбора является амоксициллин, резистентных штаммов данных возбудителей к которому до настоящего времени не описано. Раннее начало лечения позволяет не только эффективно бороться с инфекцией, но и предупредить развитие осложненных форм заболевания. При непереносимости амоксициллина средством выбора считается азитромицин, который назначается 3-5 дневным курсом.
Эризипелоид
Основной возбудитель эризипелоида — Е. rhusiopathie— повсеместно распространенная грамположительная сапрофитная палочка. Острое поражение кожи может осложняться артритом и эндокардитом, поэтому рекомендуется посев крови или синовиальной жидкости для идентификации возбудителя.
На амбулаторном этапе лечения рекомендуется амоксициллин.
Импетиго
Импетиго — контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма — эктима. Импетиго вызываетStr.Pyogenes, реже —S.aureus; инфекция может быть вызвана обоими этими возбудителями одновременно.
Антибиотиками выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин или амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины Iпоколения (цефалексин или цефадроксил). При аллергии к бета-лактамам назначают линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин).
Угревая сыпь
Основной возбудитель P.acnes.
Применение антибиотиков внутрь требуется в тех случаях, когда не помогает местное лечение дерматологическими средствами.Из антибиотиков рекомендуются клиндамицин и, при глубоких угрях, — доксициклин. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, может потребоваться длительное применение антимикробных препаратов, что требует особого внимания в плане возможной суперинфекции грамотрицательными бактериями. Возможно комбинирование назначения антибиотика внутрь и местного лечения в частности препаратомзинерит (эритромицин + цинк ацетат).
Фолликулит
Основной возбудитель S.aureus.
Антибиотиками выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин или амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины Iпоколения (цефалексин или цефадроксил). При аллергии к бета-лактамам назначают линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин).
Фурункул, карбункул
При фурункулах и карбункулах основной возбудитель S.aureus.
При единичных фурункулах применение антибиотиков внутрь необходимо только при локализации инфекции в носу или центральной части лица. При множественных фурункулах целесообразно проведение посева и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Рекомендуются оксациллин или амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I-IIпоколений (при неосложненном фурункулезе — цефалексин или цефадроксил, при инфекции средней тяжести — цефуроксим аксетил); линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). При рецидивирующей инфекции лечение может продолжаться в течение 1—2 мес.
Лечение карбункула следует проводить в стационарных условиях.
Гидраденит
Основной возбудитель S.aureus.
Рекомендуются оксациллин или амоксициллин/клаву,ланат, цефалоспорины I-IIпоколений (при неосложненном фурункулезе — цефалексин или цефадроксил, при инфекции средней тяжести — цефуроксим аксетил), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). При рецидивирующей инфекции лечение может продолжаться в течение 1-2 мес.
Абсцесс подкожной клетчатки, флегмона
Основными возбудителями абсцесса являются S.aureus, стрептококки группы А, анаэробы. Препаратом выбора (при небольших ограниченных абсцессах) считается оксациллин. В качестве альтернативных антибиотиков рекомендуются амоксициллин/клавуланат, цефалоспориныI-IIпоколений (цефадроксил, цефуроксим аксетил), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин).
Лечение флегмоны подкожной клетчатки следует проводить в стационаре.
Лимфангит, лимфаденит
Основными возбудителями лимфангита являются стрептококки: при остром воспалении лимфатических сосудов и подкожных лимфатических узлов S.pyogenes, при хроническом —S.schenckii.
В амбулаторных условиях при легком течении заболевания назначают внутрь амоксициллин; при аллергии на бета-лактамные антибиотики рекомендуются макролиды (кларитромицин, азитромицин).
Лимфаденит подразделяют на регионарный и генерализованный, причем эти варианты течения встречаются при многих инфекционных заболеваниях. Например, регионарный лимфаденит наблюдается при стрептококковых инфекциях, туберкулезе, генитальном герпесе, венерических и других заболеваниях; генерализованный лимфаденит может проявляться при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, бруцеллезе, также при венерических и других заболеваниях. Поэтому выбор антибиотикотерапии определяется этиологией лимфаденита.
Остеомиелит, острый гнойный артрит, острый бурсит
Из инфекционных гнойных заболеваний костей, суставов и синовиальных сумок только лечение острого бурсита в большинстве случаев — если нет осложнений и симптомов общей интоксикации — может проводиться в амбулаторных условиях.
Основным возбудителем острого бурсита является S.aureus, реже — М.tuberculosis,M.marinum.
Препараты выбора: антистафилококковые» пенициллины (оксациллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины Iпоколения (цефадроксил).
Панариций
Вне стационара целесообразно лечить кожные, не осложненные формы панариция. Основными возбудителями заболевания, при которых показана антибиотикотерапия в амбулаторных условиях, считаются S.aureus, анаэробные кокки, коагулазонегативные стафилококки, грибы С.albicans.
При острой инфекции назначают внутрь линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин). В случае кандидозной этиологии применяют местные (нагамицин мазь) или системные(флуконазол внутрь) противогрибковые препараты (но не малоэффективные нистатин и леворин). Целесообразно также проводить противогрибковую санацию желудочно-кишечного тракта (натамицин внутрь), а у женщин — лечение кандидозного вагинита.
Пролежни
При пролежнях инфекционный процесс возникает за счет развивающегося целлюлита и имеет обычно полимикробную этиологию.
В амбулаторных условиях следует лечить пролежни, не осложненные генерализованной инфекцией (сепсис): При наличии в патологическом материале кокковой микрофлоры назначают антибиотики как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите.
Инфекции после укусов животных и человека
После укуса кошки основные возбудители раневой инфекции —P.multocida,S.aureus. Рекомендуются амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или доксициклин.
После укуса собаки число потенциальных возбудителей инфекции значительно больше: зеленящие стрептококки,P.multocida,S.aureus,Bacteroidesspp.,Fusobacteriumspp. и некоторые другие. Назначают амоксициллин/клавуланат или ципрофлоксацин в комбинации с линкосамидами, иногда ко-тримоксазол.
После укуса крысы основной возбудитель в ране —S.moniliformis. Антибиотик выбора амоксициллин/клавуланат.
Раневая инфекция после укуса человекаимеет смешанную природу. Среди возбудителей инфекции встречаются зеленящие стрептококки, коагупазонегативные стафилококки, коринебактерии,S.aureus,Bacteroidesspp., пептострептококки и другие. Антибиотик первого ряда амоксициллин/клавуланат; при аллергии на пенициллины рекомендуются клиндамицин, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол.