4.1.3. Компрессионное лечение

Компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным и безопасным методом консервативной терапии ВБ [13]. Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами:снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей, обусловленным компрессией меж­мышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантныхвен, улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьше­нием диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается вертикальный рефлюкс и увеличивается ско­рость кровотока;возрастанием обратного всасывания тка­невой жидкости в венозном колене капилляра и сниже­нием ее фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека;увеличением фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого актива­тора плазминогена. Этот механизм очень важен для про­филактики и лечения острых венозных тромбозов [7,13,35,39,51].

Результатом правильно наложенного эластического бан­дажа является нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и микроциркуляции. Это в значительной мере устраняет та­кие проявления ХВН, как чувство тяжести, судороги в ик­роножных мышцах, способствует купированию отечного синдрома, создает благоприятные гемодинамические ус­ловия для заживления трофических язв и ликвидации явлений индуративного целлюлита, предотвращает разви­тие тромбоза глубоких и поверхностных вен. Эластичес­кая компрессия показана при любой форме ХВН. В зависимости от характёра; патологии и преследуемых це­лей она может быть назначена на ограниченный или дли­тельные срок.

Эластическую компрессию на ограниченный промежу­ток времени назначают по следующим показаниям: хирургическое или инъекционное лечение ВБ; профилактика ХВН во время беременности предоперационная под­готовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности; профилактика острого венозного тром­боза после абдоминальных, ортопедических и других операций у больных ХВН [9,35,39,51].

Показаниями к длительной эластической компрессии являются: ПТФБ; врожденные аномалии развития ве­нозной системы; хроническая лимфовенозная недостаточ­ность при невозможности (по тем или иным причинам) радикальной хирургической коррекции [9,35,39,51].

Абсолютных противопоказаний к эластической компрессии не существует. В качестве относительного противопоказания можно рассматривать облитерирующие заболевания артерий со снижением давления на a.tibialisposteriorниже 80 мм рт. ст. Крайне редко отмечается непереносимость эластической компрессии вследствие повышенной чувствительности кожи.

Эластичные бинты в зависимости от степени растяжения разделяют на три класса короткой (удлинение бинта не более чем на 70" % от исходной длины), средней (диапазон увеличения первоначальной длины при растяжении в пределах 70—140 %) и длинной (более 140 %) растяжимости. Эту характеристику указывают на упаковке бинта, и она является необходимой для правильного выбора изделия. Терапевтическое воздействие компрессионной повязки в значительной мере определяется свойствами формирующих ее бинтов.

Для технической характеристики эластического бандажа введены следующие параметры: давление покоя — давление, создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации; рабочее давление — давле­ние, создаваемое при сокращении мышц.

Наибольшую нагрузку венозное русло испытывает в вер­тикальном положении человека и во время ходьбы, когда постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Вот почему при ХВН для достижения лечебного эффекта необходим бандаж, обеспечивающий высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой и средней растяжимости. Сфера применения эластичных бинтов длинной растяжимости должна быть ограничена профилактикой кровотечений и гематом в ближайшем периоде после хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей. Основные показатели к использованию бинтов различной степени растяжимости представлены в таблице 4.2. [35,39].

Таблица 4.2. Показания к применению различных эластических бинтов

Вид бинта	Показания
Длинной растя­жимости	Ближайший период после комбиниро­ванной флебэктомии; профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, со­блюдающих постельный режим.
Средней растя­жимости	Состояния после катетерного или пункционного флебосклерозирования.
Короткой растя­жимости	Лечение различных форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточ­ности, в том числе в стадии трофиче­ских расстройств.

При наложении компрессионного бандажа необходи­мо учитывать распределение давления на поверхности конечности, определяющееся законом Лапласа:

D=S/R,

где D— создаваемое давление,

S— сила натяжения эластического изделия,

R— радиус поверхности, на которую накладываю по­вязку.

Это означает, что необходимое для достижения тера­певтического эффекта равномерное физиологическое (постепенно убывающее в проксимальном направлении) рас­пределение давления на ткани возможно лишь при иде­ально цилиндрической форме конечности. В реальности же на сегментах конечности с малым радиусом (лодыжки, край стопы, передняя поверхность голени) компрессия всегда будет значительно выше по сравнению с относи­тельно плоскими ее участками (тыл стопы, подлодыжечные и подколенная ямки).

Указанные анатомические особенности определяют не­обходимость моделирования цилиндрического профиля ко­нечности с помощью специальных латексных или пороло­новых прокладок и валиков. Тем самым достигается ле­чебный эффект компрессии на участках с большим радиусом и профилактика гипертензионных пролежней и некрозов в зонах с малым радиусом.

При создании компрессионного бандажа необходимо руководствоваться следующими основными принципами [35, 39]:

• повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающем образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении; ее всегда начинают от проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки в виде «гамачка» (рис. 4.1.);

Рис. 4.1. Наложение компрессионного бандажа на сто­пе (сверху), переменный ход туров бинта на голени (сни­зу) (Е. Г. Яблоков и др., 1999).

• рулон бинта необходимо раскручивать наружу в не­посредственной близости от кожных покровов;

• бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем на­правлениях попеременно, это обеспечит его прочную фик­сацию;

• каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50—70 %;

• необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью латексных подушечек и валиков;

• верхний уровень компрессии, по возможности, на 8— 10 см должен быть проксимальнее зоны клапанной недо­статочности.

При правильно наложенной компрессионной повязке кончики пальцев в покое слегка синеют, а при начале дви­жения восстанавливают свой обычный цвет.

После наложения эластического бандажа пациенту ре­комендуют тренировочную ходьбу в течение 20-30 минут. Если в этот промежуток времени появляются ишемические боли, требуется коррекция повязки.

Способы формирования компрессионного бандажа

Лечебные компрессионные бандажи накладывают на срок от одного дня до нескольких месяцев. Ежедневно сменяемая компрессионная повязка на голени, накладывае­мая врачом или пациентом, используется при любых фор­мах и стадиях ХВН, в том числе и в случаях эпителизации ^ трофических язв. Для нее следует использовать бинты сред­ней степени растяжимости. Бандаж необходимо накладывать утром, до подъема с постели, и снимать вечером перед сном.

Основной задачей врача в данном случае является обу­чение пациента технике бинтования. Наибольшее распро­странение получили два способа формирования компрес­сионного бандажа на голени: по Сиггу ипо Фишеру-Шнейдеру (рис. 4.2., 4.3.).

Рис. 4.2. Методика формирования повязки по Сиггу:

а — бинтуется стопа и нижняя треть голени; б — наклады­вается второй бинт на голень; в — окончательный вид по­вязки (Е.Г. Яблоков и др., 1999).

Рис. 4.3. Компрессионный бандаж по Фишеру-Шнейдеру:

а — наложен первый бинт; б — начало формирования второго слоя; в — окончательный вид повязки (Е. Г. Ябло­ков и др., 1999).

Наряду с эластичными бинтами применяют другую разновидность изделий предназначенных для компрессионного лечения^-. Речь идет оспециальном медицинском трикотаже (гольфы, чулки, колготы), изготавливаемом с помощью машинной вязки по бесшовной технологии. Его принципиальными особенностями являются [35,39]:

• использование натуральных (хлопок, каучук) или син­тетических волокон (эластоден), прошедших медицинскую сертификацию;

• физиологическое распределение давления, постепен­но убывающего в проксимальном направлении, с редук­цией на голени и бедре по 30 %;

• учет анатомических особенностей конечности при из­готовлении изделия, что исключает необходимость моде­лирования цилиндрического профиля конечности;

• высокая прочность и длительное сохранение исход­ной степени компрессии.

Специальная пористая вязка медицинского трикотажа обеспечивает благоприятные условия для водного и тем­пературного балансов кожи, что допускает его использова­ние даже в жаркое время года. Положительными момента­ми также являются широкий ассортимент изделий (голь­фы, чулки, колготы) и степеней их компрессии. Не менее важны высокие эстетические свойства современного ле­чебного трикотажа, позволяющие пациентам сохранять при­вычный уровень качества жизни при его применении.

Медицинский трикотаж в зависимости от степени компрессии и предназначения, разделяют на профилактический, создающий давление на уровне лодыжек не бо­лее 18 мм рт. ст., и лечебный, который в зависимости от компрессионного класса обеспечивает давление на уровне лодыжек от 18,5 до 60 мм рт. ст.

Классификация лечебного компрессионного трикотажа и показания к его использованию представлены в таблице 4.3.[39]. Величина давления, обеспечиваемая профилактическим трикотажем (до 18 мм рт.ст.) существенно ниже лечебного уровня компрессии. Для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в денах. При выборе изделия врачи и пациенты должны четко представлять, что ден* — это исключительно техническая характеристика плотности изделия, зависящая от количества и качества эластичных волокон. Прямой корреляции между числом ден и степенью компрессии нет. Единственным отличием профилактических изделий от обычных декоративных является физиологическое распределение давления.

_______

* ДЕН (сокращенно от ДЕНЬЕ) — внесистемная единица линей­ной плотности волокон или нитей, т.е. отношение их массы к длине. 1 ДЕН = 0,05 г / 450 м

Таблица 4.3. Классификация лечебного компрессионного трикотажа и показания к его применению

Компрессионный класс (давление в мм рт.ст.)	Показания к применению
I (18,4 — 21,2)	Синдром «тяжелых ног», ретикулярный варикоз, телеангиоэктазии
II (25,1 —32,1)	Варикозная болезнь (в том числе у бе­ременных), состояния после склеротерапии или венэктомии, профилактика тромбоза глубоких и поверхностных вен в группах риска.
III (36,4 — 46,5)	Варикозная болезнь с трофическими расстройствами, посттромбофлебитическая болезнь, лимфовенозная недо­статочность.
IV (>59)	Лимфедема, врожденные аномалии венозной системы.

В соответствии с этим основным показанием к применению профилактического трикотажа является предупреждение явлений венозной недостаточности в группах риска (во время 6еременности, при малоподвижном образе жизни, длительном пребывании в положении стоя или сидя, приеме эстрогенных препаратов, наличии наследственной предрасположенности к ХВН, значительных колебаниях массы тела и др.). В редких случаях, по согласованию с врачом, профилактический трикотаж на короткое время (2-3 часа) может заменять лечебный.

Лечебный компрессионный трикотаж подбирают с учетом характера патологии, по индивидуальным размерам, количество стандартных точек измерения конечности оп­ределяется видом изделия и формой конечности. Напри­мер, для подбора гольф достаточно измерения двух ок­ружностей голени и ее длины. Подбор колготок требует снятия 6-7 различных мерок (рис. 4.4.).

Рис. 4.4. Схема снятия мерок при подборе компресси­онного трикотажа

(Е. Г. Яблоков и др., 1999).

Если конечность имеет индивидуальные анатомические особенности и требуется изготовление изделия по специальному заказу, то количество необходимых изме­рений может возрасти в несколько раз. Принципиаль­ным моментом является снятие мерок до появления отека конечности. Вот почему эту процедуру целесообразно проводить в утренние часы, до начала активной деятель­ности пациента.

Если степень компрессии медицинского трикотажа за­висит от характера патологии, то его разновидность (голь­фы, чулки или колготы) определяется локализацией пато­логического процесса.

Так, при ВБ с преимущественной перфорантной недостаточностью на голени оптимальными будут гольфы IIком­прессионного класса. В случае ПТФБ с поражением подвздошно-бедренного венозного сегмента показаны чулкиIIIкомпрессионного класса до верхней трети.

Общим принципом подбора медицинского трикотажа является то, что верхний край изделия по возможности должен на 5-10 см перекрывать пораженный венозный сегмент. Эти рекомендации не являются абсолютными.

Необходимо четко понимать, что в ряде случаев паци­енты без посторонней помощи физически не в состоянии надеть чулки или колготы III-IVстепени компрессии. В этих случаях рекомендуется применять трикотажIIкомпресси­онного класса, который можно рассматривать как универ­сальный.

Унифицированной разновидностью изделия являются гольфы, обеспечивающие лечебную компрессию на наи­более страдающем от венозной гипертензии сегменте конечности. Таким образом, лучше назначить пациенту заведомо недостаточный компрессионный трикотаж, чем оставить его вообще без эластической поддержки.

Существенное значение имеет материал, из которого изготовлен медицинский трикотаж. Так, при трофических расстройствах, варикозной экземе, склонности к аллергии, повышенной потливости кожи целесообразно применять изделия из натуральных хлопка или каучука. Их можно использовать в сочетании с лечебными мазями и гелями. Изделия из натуральных волокон наиболее прочны и не вызывают неприятных ощущений даже в жаркое время года. Декорированные лечебные изделия из синтетических волокон почти не отличаются от повседневного трикотажа. Между тем, сложная технология окрашивания и более тонкая фактура делают их менее прочными в сравнении с аналогами, выполненными из натуральных волокон.

Необходимо подчеркнуть, что синтетические изделия легко повреждаются при контакте с мазями или гелями. Кроме этого, применение их следует ограничить при нарушениях трофики кожи, варикозной экземе и в жаркое время года.

После подбора медицинского трикотажа врач должен объяснить пациенту технику его надевания. При исполь­зовании изделий I-II компрессионных классов каких-либо трудностей обычно не возникает, особенно тогда, когда изделие имеет открытый мысок и для его натягивания используется специальный шелковый носочек (рис. 4.5.).

Рис. 4.5. Техника надевания медицинского трикотажа:

а — на стопу надет шелковый носочек; б — с его помощью надевается чулок; в — носочек снимается; г — расправля­ется чулок на стопе (Е. Г. Яблоков и др., 1999)

В случае применения трикотажа IIIиIVкомпрессион­ных классов может возникнуть необходимость в исполь­зовании специальных металлических каркасных устройств (рис. 4.6.).

Традиционной ошибкой является противопоставление эластичных бинтов и медицинского трикотажа. В действи­тельности же компрессионное лечение подразумевает ра­циональное и последовательное применение всех видов изделий, обеспечивающих адекватный терапевтический эффект (табл. 4.4.)[39].

Таблица 4.4. Сравнительная характеристика эластичных бинтов и медицинского трикотажа

Эластичные бинты	Компрессионный трикотаж
Обеспечивают широкий ди­апазон давления, определя­ющегося техникой бинтова­ния.	Широкий выбор размеров и видов изделий позволяет осуществить адекватную компрессию.
Требуют значительного вра­чебного участия в наложении бандажа и/или обучения па­циента его технике.	Участие врача ограничено подбором степени компрес­сии и вида изделия.
Эффективны при открытых трофических язвах голени, ос­тром индуративном целлюлите и других осложнениях ВБ.	Противопоказан при откры­тых трофических язвах и остром воспалении мягких тканей голени.
Не обеспечивают достаточ­ную лечебную компрессию бедра.	Чулки и колготы обеспечи­вают эффективную комп­рессию бедра.
Могут быть применены при нестандартной форме ко­нечности (слоновость, врож­денные деформации и пр.).	При нестандартной форме конечности может быть изго­товлен на заказ, что суще­ственно повышает стоимость.
Допускают использование различных мазей и гелей.	С мазями и гелями могут использоваться только из­делия из натуральных воло­кон: каучука и хлопка.
Требуют частой замены (обычно после 2-3 стирок).	Дает гарантию сохранения компрессии на 6 месяцев.
Могут приводить к наруше­ниям водного и температур­ного балансов кожи.	Обеспечивает нормальные температурный и водный балансы кожи.
Имеют низкие эстетические свойства.	Обладают высокими эстети­ческими свойствами.
Относительно дешевы.	Стоит дорого.

Рис. 4.6. Использование специального каркасного уст­ройства для надевания эластичных чулок (Е. Г. Яблоков и др., 1999).

Регламент эластической компрессии определяется конкретными клиническими задачами. Так, после комбинированной флебэктомии в ближайшем послеоперационном периоде ее осуществляют бинтами длинной растяжимос­ти, так как требуется надежный гемостаз.

После активизации больного целесообразно перейти на бандаж средней степени растяжимости. После формирования первичного кожного рубца, на 10-12-е сутки, вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или колготы IилиIIкомпрессионного класса. Общая продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной ВБ составляет 1,5-2 месяца.

Компрессию после пункционной склерооблитерации вен следует осуществлять хлопковыми битами средней степени растяжимости. При этом продолжительность посто­янного ношения эластического бандажа (включая и ноч­ной отдых) составляет 8—12 дней с момента последней инъекции.

Наибольшие трудности вызывает фиксация эластиче­ского бандажа при склерозировании варикозных вен на бед­ре. В этом случае необходимо использование специальных клеящих бинтов. Если таковые отсутствуют, то дополни­тельная фиксация эластического бандажа возможна с по­мощью медицинского чулка Iкомпрессионного класса. В последующем предотвращение рецидива заболевания до­стигается путем назначения профилактического медицин­ского трикотажа.

При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий длительность эластической ком­прессии не превышает 2—3 дней. В этой ситуации эла­стичные бинты могут быть успешно заменены медицин­скими чулками или колготами IIкомпрессионного класса. В последующем следует рекомендовать ношение профи­лактического медицинского трикотажа.

Лечение декомпенсированных форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности, сопровождающихся выраженным отечным синдромом, острым индуративным целлюлитом и открытыми трофическими язвами следует начинать с наложения компрессионного бандажа эластичными бинтами короткой степени растя­жимости. После стабилизации процесса, заживления тро­фических язв и редукции отека целесообразно использо­вать медицинский трикотаж II-III компрессионных классов, в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В послеоперационном периоде у подобных больных требуется длительная (не менее полугода) адекватная комп­рессия пораженной конечности. Если во время хирурги­ческого вмешательства радикальная коррекция патоморфологических и флебогемодинамических изменений невозможна, необходимо пожизненное использование со­ответствующего медицинского трикотажа.

Большинство импортных эластичных бинтов сделано по технологии, предусматривающей однократное применение. Что касается отечественных аналогов, то они, как правило утрачивают свои эластичные свойства после 2-3 сти­рок, что делает их непригодными для дальнейшего ис­пользования.

Компрессионный трикотаж сохраняет свои лечебные свойства существенно дольше. Например, в отношении изделий «СИГВА-РИС» при правильном уходе гарантия производителя составляет 6 месяцев.

Под правильным уходом подразумевается ежедневная стирка изделий с использованием детского мыла или специального шампуня, с последующей сушкой при нормальной температуре между двумя махровыми полотенцами. Категорически запрещаются машинная стирка и сушка, глажение или другие термические воздействия.

Для профилактики механических повреждений трикотажа во время надевания необходимо снимать кольца и применять чистые резиновые перчатки. Кроме этого, ме­дицинский трикотаж, изготовленный из синтетических волокон, не следует надевать на ногу после нанесения различных мазей, гелей, кремов и лосьонов.

В мировой клинической практике в течение уже несколь­ких десятков лет для лечения ВБ, ПТФБ и ХВН применяют прерывистую пневматическую компрессию конечностей. Сконструированы аппараты, дающие возможность добиться эффекта «выдаивания» венозной крови и лимфы из ко­нечности. Для этого используют сапожок или рукав, со­стоящий из нескольких камер (от 5 до 12 секций), каждая из которых соединена отдельной магистралью с пневмокомпрессором [13, 28, 39].