5.4.4. Ожоги

Ожогом (combustio) называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электриче­ского тока или агрессивных жидкостей (кислоты, щелочи и др.). Различают термические, химические, электриче­ские, лучевые и световые ожоги. Наиболее частым видом поражения (в мирное время до 90%) являются термичес­кие ожоги [9, 10, 13].

Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет приблизительно 45-50°. При более высо­ких температурах наступает денатурация белка и гибель клеток. Кожа в высокой степени может противостоять про­никновению высокой температуры в глубину тканей, по­этому толщина ее в разных анатомических областях име­ет существенное значение. Каждый вид ожогов имеет свои отличительные черты, но основные моменты их течения и лечения одинаковы. За классическую клиническую карти­ну ожога принято брать изменения при термических пора­жениях.

Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью или с помощью правила девяток. Площадь ладони поражен­ного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Правило девяток по Уоллесу делит поверхность тела на участки с площадью 9% поверхности тела. Так, поверхность головы — 9%, передняя поверхность туло­вища— 18%, задняя поверхность тоже 18%, поверхность бедра — 9%, голени со стопой — 9% и промежности — 1%.

Классификация глубины ожоговых ран:I,II,IIIA, ШБ,IVстепени поражения.

К поверхностным ожогам —I,II,IIIA— отнесены такие поражения, при которых в ожоговой ране остается жизне­способный эпителий в эпидермисе или его придатках — волосяных фолликулах, сальных и потовых железах. Такие ожоги заживают путем регенерации эпителия, путём сплошной или островковой эпителизации, в основном от дна раны. Поверхностные ожоги заживают самостоятель­но в течение 2—4 недель. Основной принцип лечения — «Не вреди!».

Глубокие ожоги преодолевают 5 фаз в течение раневого процесса: 1) коагуляции тканей, 2) демаркации и отторжения некротических тканей, 3) чистой гранулиру­ющей раны, 4) длительно незаживающих и трофических, точнее, ожоговых язв, 5) рубцовых деформаций. Глубокие ожоги ведут к развитию ожоговой болезни при поражении более 10% поверхности тела. Местное лечение таких ожогов обязательно не консервативное, а опера­тивное — восстановление утраченного кожного покрова путем дерматомной пересадки собственной кожи пострадавшего.

Методы и простейшие критерии диагностики глубины ожогов [10]

I степень — эритема — боль, эритема, отек. Заживают такие ожоги за 3—7 суток, когда исчезают перечисленные симптомы. Следов такие ожоги не оставляют, может быть более усилена пигментация.

II степень — пузырь — пузырь малый, не напряженный и не разрушенный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или бледно-желтое. Отечная жидкость — плазма крови — расслаивает ткани. Крыша пузыря — отслоенный роговой слой эпидермиса, остальные слои жизнеспособны. Заживают такие ожоги заД4—18суток. На их месте может не оставаться следов, могут на несколько месяцев оставаться участки розовой кожи или пигментации.

IIIAстепень —- частичный некроз кожи — пузырь большой, высокий, напряженный или уже разрушенный. Если, пузырь цел, содержимое его ярко-желтое, прозрачное, позже может быть мутным, гнойным. Если пузырь разрушен, дно раны розовое, с бледными пятнами, но влажное. Болевая чувствительность инъекционной иглой сохранена, иногда ослаблена, чаще усилена. IIIAстепень может быть представлена и ожоговым струпом влажным (колликвационным) или сухим (коагуляционным) в зависимости от этиологии ожога. Струп тонок: Цвет его может быть желтым, серым, коричневым, но всегда светлых тонов. Такие ожоги могут нагнаиваться, могут заживать под струпом. Срок заживления от 14 до 30 суток. Если ожогIIIAстепени за три недели не зажил, тем более если за этот срок не освободился от струпа, то это глубокий ожогIIIБ илиIVстепени. Чаще зажившие ожогиIIIAстепени рубцов после себя не оставляют, остается депигментация. В 8-12% образуются гипертрофические или келоидные рубцы, одной из причин которых является нерациональное местное лечение, особенно применение мазевых повязок.

IIIБ степень — тотальный некроз кожи — иногда пузырь с ярко-желтым содержимым. Чаще пузырь разрушен, дно раны с крупными бледными пятнами (во время шока дно раны имеет выраженный мраморный рисунок), сухое. Болевая чувствительность отсутствует. Цвет струпа темных оттенков. Часто нагнаивается, струп отторгается. Образуется гранулирующая ожоговая рана, подлежащая оперативному закрытию. Принципиальные различия междуIIIAи III Б степенью ожога заключаются в сохранении или ги­бели сосочкового слоя кожи.

IVстепень — некроз кожи и глубжележащих тканей (подкожной жировой клетчатки, фасций, апоневроза, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей, изредка — при электроожогах — повреждаются и внутренние органы). Чаще ожогIVстепени с самого начала представлен темным коричневым или черным струпом. Струп различной толщины вплоть до обугливания конечности или ее части.

Конечной целью лечения ожогов является их скорей­шее самостоятельное заживление при поверхностных поражениях или более быстрое оперативное восстанов­ление утраченного кожного покрова при глубоких пораже­ниях.

Ожоговые раны, как и раны, возникающие после механических и огнестрельных повреждений, имеют те же зоны поражения (некроза, молекулярных или параболических изменений), что обусловливает единство принципов лечения на всех этапах эвакуации и лечения.

Основу местного лечения ожогов прежде всего составляет система лечения, направленная на антибактериальную защиту ожоговой раны и восстановление микроциркуляции в ней. Первая из этих задач решается с помощью средств и методов местного лечения, вторая — путем проведения общего лечения, ведущая роль в которой принадлежит трансфузионной терапии. Хирург поликлиники должен не позднее 10—15-го дня после травмы (крайний срок — три недели консервативного лечения!), если ожог не зажил, направить больного в стационар.

Обязательной госпитализации подлежат:

• все пострадавшие с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади локализации;

• получившие ожоги любой площади и глубины при на­личии у них признаков поражения органов дыхания;

• имеющие ожоги IIиIIIAстепени — взрослые больше 5%, дети больше 1-2% поверхности тела;

• пострадавшие с ограниченными поверхностными ожо­гами лица, сопровождающимися поражением глаз, а так­же при выраженном отеке век, являющемся причиной вре­менного ослепления;

• больные с поражением кистей, стоп, половых орга­нов IIиIIIAстепеней;

• с электроожогами любой площади, глубины и лока­лизации, если одновременно была даже кратковременная потеря сознания.

Лечение

Всем больным с ожогами IIIиIVстепени вводится про­тивостолбнячная сыворотка по общепринятым схемам (см. раздел Первичная хирургическая обработка ран).

Местное лечение направлено на борьбу с инфекци­ей ожоговых ран, создание условий для быстрой эпителизации поверхностных ожогов, быстрого отторже­ния некротического струпа и образования чистых гра­нулирующих ран. При глубоких ожогах — высушивание ожоговых ран и предупреждение развития влажного не­кроза. При оказании первой медицинской помощи местное лечение ожогов имеет целью прекращение действия поражающего фактора — термического, химического, электрического, а затем предохранение, ожоговых ран от дальнейшего микробного обсеменения. После прекраще­ния действия поражающего фактора накладывается по­вязка первой помощи без каких-либо лекарственных веществ.

Если диагностируется ожоговый шок (любой степени!), то любые манипуляции на ожоговой ране откладываются. В условиях поликлиники больному начинают проводить инфузионную терапию и переводят в стационар. Только после проведения противошоковой терапии, после стабилиза­ции состояния больного, но еще не полного вывёдёния из шока, можно без туалета ожоговых ран наложить лечеб­ные повязки.

Отсутствие ожогового шока (если площадь ожоговых ран не больше 10% поверхности тела) позволяет провести туалет ожоговых ран. Его следует выполнить в «чистой» перевязочной, после предварительного введения обезбо­ливающих средств. Кожу вокруг ожога протирают одним из избранных веществ: 0,25 или 0,5% раствор аммиака, теплая мыльная вода, растворы детергентов, антисепти­ческие растворы (фурацилин, йодопирон, хлоргексидин и др.). Затем ее обрабатывают йодинолом или другим ан­тисептиком. Далее влажным шариком, смоченным растворами антисептиков, осторожно снимают обрывки одежды, инородные тела, обрывки эпидермиса. Целые пузыри не удаляют, напряженные пузыри подсекают у основания. Из-за резкой болезненности для обработки ран нельзя использовать спирт.

При циркулярных глубоких ожогах конечностей, туловища, приводящих к нарушению кровообращения, у всех категорий пострадавших без обезболивания обязатель­но проводятся декомпрессивные некротомии — в про­дольном направлении до расхождения краев раны и по­явления капиллярного кровотечения [9]. После туалета применяют либо открытый, либо закрытый метод лечения.

Если отсутствует абактериальная управляемая среда, все ожоговые раны, за исключением лица и промежности, следует вести закрытым методом. Ожоги IIстепени лица, шеи и промежности ведут открытым способом. После ту­алета 2—4 раза в день орошают растворами антисептиков, аэрозолями (оксициклозоль). Лицо можно вести от­крыто до тех пор, пока нет нагноения ожоговых ран, а затем также используются повязки.

Ожоги лица, шеи и промежности IIIAстепени ведут за­крытым способам.

При ожогах кисти каждый из пальцев бинтуют отдель­но. При тенденции к развитию сгибательной контрактуры необходимо наложить ладонную лонгету в функционально выгодном положении. При ожогах функционально актив­ных областей через 3-4 дня после травмы необходимо начинать занятия лечебной физкультурой для предупреж­дения контрактур.

Ожоги Iстепени обрабатывают 70% спиртом и смазы­вают кремом, борным вазелином или взбалтываемой сме­сью окиси цинка, талька и глицерина (по 30 г) со 100 мл воды. Повязку можно не накладывать.

При местном лечении поверхностных ожогов, а также в первой и второй стадиях раневого процесса при глубоких ожогах наиболее целесообразны влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, антибактериальных препаратов или антибиотиков (риванол 1:1000, фурацилин 1:5000, хлоргексидин и др.). Особенно целесообраз­но применение йодопирона (1 % раствор) — подавляет рост золотистого стафилококка, вульгарного протея, синегнойной и кишечной палочек. Используются также повязки с сорбентами (дебризан, активированные волокнистые уг­леродные материалы с иммобилизированными на них ан­тибиотиками). Целесообразно применение хлорооксицелла, содержащего хлорофиллипт — антибактериальный препа­рат широкого спектра действия. Влажно-высыхающие по­вязки имеют один громадный недостаток: после высыха­ния они прилипают к ране. Перспективно использование кремов — мазей на водорастворимой основе. Они обеспечивают длительное всасывание раневого отделяемого (в 3-4 раза дольше влажно-высыхающих повязок), усили­вают действие введенных в их состав антибиотиков, вы­сушивают раневую поверхность, не травмируют ее, легко снимаются при орошении ран. Это сульфамилон, крем гентамицина, дермазин, фламазин, соли кремния, алюминия, цинка с сульфадиазином. Рационально применение после туалета раны аэрозолей: ливиана, пантенола, тегралезоля, легразоля, оксициклозоля. После нанесения аэрозолей накладывают сухие повязки.

При неосложненном течении ожоговых ран первично наложенную повязку не меняют в течение 6-8 дней. Пока­зание к более ранней смене — нагноение раны. Другие показания к перевязке: появление признаков воспаления — отека, гиперемии вне повязки, повышение температуры тела. Использовать толстые ватно-марлевые повязки не рекомендуется. Не следует снимать части повязок присохших к ране. Появление капли крови при снятии повяз­ки свидетельствует о том, что в этом месте повязку нужно оставить, отрезав. Присохшие части салфеток орошают теплыми растворами антисептиков. Не следует использовать ванночки с раствором КМn0₄, так как дубление раны противопоказано. Предпочтение следует отдавать моющим средствам.

На 10—15-е сутки при поверхностных поражениях, когда резко уменьшается отделяемое, можно использовать и мазевые повязки. Мазь – фастин, вульназан, синтомициновая эмульсия – накладывают тонким слоем.

При ожогах IIIAстепени, начиная с 9-10-xсуток, во время перевязок, проводимых через 1-2 дня, осуществля­ется поэтапное удаление влажного некротического стру­па. Сухой струп сам может сойти к 17—20-му дню.

На всех стадиях лечения поверхностных ожогов следует широко использовать занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтическое лечение: УВЧ, магнитотерапия, ультразвук и фонофорез с гидрокортизоном.

Некоторые особенности лечения химических ожо­гов.

Различают 3 степени химических ожогов: Iстепень ха­рактеризуется наличием эритемы,II— образованием пу­зырей иIII— некрозом тканей.

Кислоты, оказывают сравнительно поверхностное дей­ствие. Соединяясь с белками тканей, кислоты образуют плотный струп, препятствующий глубокому проникнове­нию вредного агента. По цвету струпа иногда можно опре­делить, какой кислотой получен ожог. Так, при поражении азотной кислотой струп бывает желтого цвета, серной — черного, а уксусной кислотой — белого.

Щелочи вызывают более глубокие повреждения, так как они не свертывают белки, а растворяют жиры и проника­ют в глубь тканей.

В качестве первой помощи длительно промывают во­дой обожженный участок и по возможности стараются ней­трализовать химическое вещество. При ожоге щелочами применяют 2% раствор уксусной, лимонной или соляной кислоты, при ожогах кислотами — 2% раствор соды в виде примочек. В дальнейшем на пораженную поверхность накладывают повязку с солкосерилом, бальзамом Шостаковского, маслом шиповника или облепихи и лечат как термический ожог.

Струп после ожога кислотой отпадает на.9—11-е сутки, не оставляя грубого рубца. После ожога щелочью зажив­ление происходит в более медленном темпе, образуется гранулирующая рана, на месте которой может сформиро­ваться стягивающий рубец. Это надо всегда иметь в виду при локализации ожогов на пальцах рук. Для предупреж­дения образования рубцовых контрактур до полного заживления применяют фиксирующую гипсовую лонгету, а затем назначают физиотерапевтические процедуры (уль­тразвук с гидрокортизоном, ионофорез с лидазой и др.) и лечебную гимнастику.