4.4.4. Хирургическое лечение

Врач поликлиники должен знать об объемах оператив­ных вмешательств, выполняемых в стационаре при ПТФБ, так как после выписки пациент должен находиться под постоянным диспансерным наблюдением по месту житель­ства. Как правило, такие оперативные вмешательства проводятся в тех случаях, когда имеется патологический кро­воток в глубоких и перфорантных венах — II-IIIстепень ХВН [35, 37].

Тактика оперативного лечения ПТФБ основывается наследующих принципах [37]:

1. Снижение в венах конечностей гипертензии посред­ством максимального улучшения оттока крови, устране­ние патологического ретроградного кровотока и повыше­ние эффективности функции мышечно-венозной помпы голени;

2. Сохранение полноценных большой и малой под­кожных вен как рациональных путей компенсации отто­ка крови;

3. Патологически расширенные большая и малая под­кожные вены подлежат удалению только в тех случаях, когда они не могут быть использованы для восстанови­тельных операций;

4. Реконструктивные операции на венах производятся после заживления и эпителизации язв посредством при­менения средств консервативной терапии или свободной кожной пластики;

5. С целью уменьшения опасности послеоперационных осложнений (тромбозы, гематомы) реконструктивные опе­рации на венах (перекрестное вено-венозное шунтирова­ние, реконструкция оттока крови из бедренной вены в большую подкожную или глубокую вену бедра, свободная пересадка венозных клапанов) выполняются как первый ₍этап хирургического лечения. Спустя несколько месяцев выполняется второй этап: корригирующая операция на венах стопы и голени;

6. При определении объема корригирующих операций для устранения патологического кровотока по перфорантным венам в зоне трофических изменений мягких тканей в нижней половине внутренней поверхности голени, операцией выбора следует считать обтурацию задних берцовых вен (Веденский А. Н., 1987) и ограничиваются показания для применения травматических субфасциальных доступов к перфорантным венам [5, 7, 9, 25, 35, 37, 39].

Наиболее распространенными видами операций при ПТФБ являются следующие:

Коррекция мышечно-венозной помпы голени

Устранение нарушений деятельности мышечно-веноз­ной помпы голени достигается прежде всего ликвидацией рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам. Оп­тимальным для этой цели является выполнение операций с помощью миниинвазивной хирургии — эндоскопической технологии, которая имеется далеко не во всех учрежде­ниях [35]. Поэтому применяется «открытая» субфасциальная перевязка перфорантных вен голени для ликвидации горизонтального рефлюкса.

Другим компонентом оперативного вмешательства слу­жит ликвидация рефлюкса по задним большеберцовым венам по LHeijalиP.Firt(1961), выполняя их частичную . резекцию (вены с дееспособными клапанами сохраняют).

Оперативные вмешательства на подкожных венах

Отношение к поверхностным венам должно быть бе­режным, и операции должны быть по возможности веносохраняющими, направленными на восстановление кла­панного аппарата и ликвидацию патологического рефлюкса крови.

При выраженном варикозном изменении подкожных вен, когда по ним практически нет антеградного кровотока и имеются инструментальные данные о восстановлении про­ходимости глубоких магистралей, показано удаление под­кожных вен.

Особенности венэктомии при ПТФБ: нет необходи­мости удалять все подкожные вены, так как на голени это часто невозможно выполнить вследствие угрозы после­операционных гнойно-некротических осложнений из-за трофических изменений тканей. Удаляется обычно только ствол большой подкожной вены на бедре и в верхней тре­ти голени. Возможно также локальное удаление конгло­мерата варикозно-измененных вен [35].

При вторичной клапанной недостаточности и отсутствии варикозных изменений большой и малой подкожных вен может быть выполнена приустьевая перевязка подкож­ных магистралей, устраняющая рефлюкс крови из глу­боких магистралей в подкожные вены и сохраняющая антеградный коллатеральный кровоток по последним.

При реканализации глубоких вен показано лигирование подкожных магистралей над приустьевыми притока­ми (максимально близко к соустью), что позволяет дрени­роваться по ним антеградно притекающей крови.

Реконструктивные вмешательства:

Восстановление клапанного аппарата при ПТФБ мо­жет быть достигнуто трансплантацией ауто- или алловены с дееспособными клапанами, перемещением магистраль­ной вены под защиту клапанов непораженной вены (транс­позиция) или созданием искусственного клапанного ме­ханизма [5, 7, 9, 28, 35]. Однако попытки восстановле­ния клапанов только в одном сегменте венозного русла обречены на неудачу, поскольку венозная гипертензия при­водит к «истощению» функции трансплантанта [35].

Эндовазальные вмешательства

Постановка стентов пока не вышла за рамки клиниче­ского эксперимента [35].

Шунтирующие вмешательства

Наиболее известны сафеноподколенное шунтирование по Уоррену-Тайру и перекрестное бедренно-бедренное шунтирование по Пальма-Эсперон, выполняемое при односторонней окклюзии подвздошных вен [7,35,37]. Первая операция не получила развития. Вторая является единственной реконструктивной операцией, которая может быть рекомендована для широкого практического использования [35,37]. Обязательными условиями для ее выполнения являются отсутствие посттромботических изменений глубоких вен другой нижней конечности и наличие данных о декомпенсации функции надлобковой коллатеральной системы.

Таким образом, проблема ПТФБ пока еще далека от своего разрешения.

Профилактика. Своевременное адекватное лечение ВБ, тромбофлебита поверхностных и глубоких вен нижних конечностей способствует снижению частоты ПТФБ.

Прогноз. Зависит от гемодинамически адекватной реканализации магистральных глубоких вен нижних конеч­ностей и эффективности оперативного вмешательства. При наличии ХВН с выраженной отечно-болевой формой ПТФБ, трофическими язвами сохраняется стойкая утрата трудо­способности и снижение качества жизни больных.