1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки

Абсцесс (лат. abscessus— нарыв; синоним: гнойник, апостема) — отграниченное пиогенной оболочкой скопление гноя.

Причины возникновения абсцесса подкожной клетчатки многообразны:

•ранение колющим или режущим предметом;

• ранение тупым предметом (ушибы, гематомы);

• инородные тела;

• инъекции (внутримышечные и подкожные вливания, пункции и др.);

• гнойные кожные инфекции (фурункул, фурункулез, карбункул, рожистое воспаление, гнойный лимфаденит);

• септикопиемия, брюшной тиф, сепсис новорожден­ного;

• гнойные процессы в подлежащих тканях и органах (субфасциальные абсцессы, поднадкостничные абсцессы при остеомиелите, гнойном остеоартрите, пролежни).

Возбудителями являются стафилококки, стрептококки и реже — синегнойная и кишечная палочки. Наблюдаются и смешанные инфекции.

Клиническая симптоматика различна и зависит от этио­логии, локализации , распространения и размеров абсцес­са. Локальная гиперемия с более или менее четкими гра­ницами всегда встречается при поверхностно расположен­ных в подкожной клетчатке абсцессах. При абсцессах воспалительный инфильтрат отграниченный, в большинстве случаев полушаровидной формы, Отчетливо определяется флюктуация. При абсцессах различной локализации боль является непременным признаком. При развитии абсцесса на поверхности покрывающей его кожи появляется участок с красновато-синюшным оттенком, который истончается. Прогрессирующее истончение покровов в результате их расплавления может привести к самопроизвольному про­рыву гнойника и выздоровлению.

Постановка диагноза легка. Классическим симптомом является в таких случаях флюктуация, сочетающаяся с при­знаками воспаления. Ее нельзя обнаружить при неболь­ших, расположенных в глубине абсцессах и при абсцес­сах с плотной пиогенной мембраной. При подозрении про­водят прокол толстой иглой.

Осложнения: лимфаденит, тромбофлебит и редко — сепсис.

В инфильтративной фазе применяется консервативное лечение (иммобилизация, антибиотики, физиотерапия). При абсцедировании показано оперативное лечение — вскрытие, санация и дренирование.

Небольшие ограниченные абсцессы можно успешно ле­чить пункциями с эвакуацией гноя и последующим введе­нием антибиотиков. Если после 2-3 пункций абсцесс не исчезнет, необходимо провести инцизию.

Крупные абсцессы лечат оперативным путем — рассечением с последующим дренированием. Хронические, огра­ниченные плотной капсулой абсцессы можно радикально иссекать, накладывая затем швы и налаживая продолжитель­ный промывающий дренаж растворами антибиотиков.

1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки

Флегмоной (греч. phlegmone— жар, воспаление) назы­вается разлитое воспаление клетчатки, обусловленное чаще всего гнойной инфекцией. Соответственно распространению процесса различают подкожную, субфасциальную и межмышечную флегмону.

Флегмоны подкожной клетчатки вызываются пиогенной инфекцией при ранениях, как осложнения гнойных забо­леваний (фурункул, карбункул, лимфаденит, тромбофлебит, панариций, остеомиелит, пролежни и др.) и как гной­ные осложнения операционных ран. Наиболее частыми возбудителями являются золотистый стафилококк и гни­лостный стрептококк. Возможны смешанные инфекции.

В начальной стадии воспалительный экссудат носит серозный характер, через 1-3 дня становится серозно-гнойным (чаще при стрептококковой инфекции) или чисто гной­ным (при стафилококковой инфекции), или гнилостным (при кишечной палочке и др.) Локальная гиперемия с более или менее четкими границами всегда встречается при поверх­ностно расположенных в подкожной клетчатке флегмонах. Для анаэробной флегмоны характерно появление на коже пятен различной окраски, типичное изменение цвета мышц, напоминающих вареное мясо. Для флегмоны подкожной клетчатки характерно быстрое распространение припухлос­ти без четких границ появление в центре ее размягчения, флюктуации. Также одним из признаков флегмоны является боль. Наиболее высокое повышение температуры тела, не­редко с ознобом, отмечается при флегмонах стопы и кисти, аденофлегмонах. Зона воспаления мягких тканей резко уп­лотнена, отечна и гиперемирована, резко болезненна. Име­ются временные общие явления — высокая лихорадка, го­ловная боль, озноб, учащенный пульс Прогрессирующие флегмоны сопровождаются тяжелым септическим состоя­нием, интоксикацией. Прогноз тяжелый. У пациентов пожи­лого и старческого возраста, истощенных больных и у диа­бетиков подкожные флегмоны опасны для жизни.

Диагноз нетруден, но ошибки не исключены. При дифференциальном диагнозе следует думать об остеомиелите, тромбофлебите, лимфадените, рожистом воспалении и др.

Осложнения: лимфангит, лимфаденит и тромбофлебит. Флегмоны лица угрожают менингитом, а флегмоны шеи — медиастинитом.

Лечение следует проводить в стационаре. Консервативное лечение допустимо только в начальной стадии (иммобилизация, применение антибиотиков и физиотерапии). При прогрессирующей флегмоне показано оперативное лечение, оно состоит в широких разрезах, в эвакуации гноя, удалении некротизированных тканей и эффективном дренаже. При операции не всегда находят гной, особенно в начальной стадии. При стрептококковой флегмоне ткани пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом, вытекающим из разреза. В послеоперационном периоде необходимо применять антибиотики и проводить переливание достаточных количеств жидкостей (плазма, физиологический раствор, раствор глюкозы, витамины и др.). При чистых гранулирующих после инцизий ранах показано наложение вторичного шва и при необходимости — пластическое замещение дефекта тканей.