Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии

5.1. Амбулаторная проктология

5.1.1. Геморрой

Геморрой (haemorrhoides,variceshaemorrhoidalis) — одно из самых распространенных заболеваний человека. Геморроем страдают более 10 % взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки состав­ляет 40 % [1, 2, 4, 5]. Термин «геморрой» встречается в трудах Гиппократа и в переводе с греческого означает «кровотечение», отражая тем самым лишь наиболее яр­кий, признак болезни.

Патогенез. Установлено, что в основе геморроя ле­жит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенная в про­цессе эмбриогенеза. Ведущим в патогенезе геморроя являются гемодинамические и мышечно-дистрофические факторы.

Клиническая картина. Для геморроя традиционно ха­рактерны два основных признака: кровотечение (51 %) и выпадение узлов из анального канала (37 %). Также отмеча­ется такие симптомы, как анальный зуд (9 %), чувство дис­комфорта в анальном канале (5 %), выделения слизи (2 %). Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых прояв­лениях кишечного дискомфорта, и особенно при выделе­нии крови из прямой кишки, необходимо проведение ее полноценного исследования — пальцевого ректального исследования, ректороманоскопии, колоноскопии или ирригоскопии.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии заболевания.

I стадия характеризуется выделением крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов.

IIстадия характеризуется выпадением геморроидальных^–узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).

IIIстадия характеризуется необходимостью ручного вправления геморроидальных узлов при их выпадении (с кровотечением или без него).

IVстадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в виде острого приступа заболевания. Острый геморрой по клиническому течению разделяется на три стадии.

1.Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.

2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидаль­ных узлов.

3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный вос­палением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Лечение

Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое тече­ние заболевания. Этот вид терапии складывается из об­щего и местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспа­ления геморроидальных узлов, а также кровотечения.

Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Наиболее действенным является препарат детралекс.

Болевой синдром при геморрое чаще всего связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. В этих случаях показано применение ненаркотических анальге­тиков и местных комбинированных обезболивающих пре­паратов (ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, нефлюан и др.) При тромбозе геморроидальных узлов — гепатромбин Г.При кровотечении — свечи, содержащие адреналин, местные гемостатические материалы (адроксон, берипласт, тахокомб, спонготан). При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриноз­ную пленку.

Малоинвазивные методы лечения геморроя

К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Противопока­занием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промеж­ности.

В начальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции и склеротерапии геморро­идальных узлов. В качестве флебосклерозирующих пре­паратов применяются 3% растворы тромбовара и этоксисклерола (в просвет геморроидального узла, ближе к его ножке, вводят 1,5—2 мл препарата). Одновременно введение флебосклерозирующего средства возможно не более чем в два геморроидальных узла из-за выраженно­го болевого синдрома. При необходимости повторный сеанс проводят через 12—14 дней после стихания воспа­лительного процесса.

Лигирование геморроидальных узла латексными коль­цами производят в основном при поздних стадиях забо­левания (узел отторгается вместе с латексной лигатурой на 7—9-й день).

Оперативное лечение

В настоящее время в нашей стране и за рубежом боль­шая часть проктологов выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов [1, 2, 6, 8, 9]. Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 30-х годах нашего столетия, продолжает модифицировать­ся до настоящего времени. В последние годы применяют, в основном три разновидности операции. Первая — за­крытая геморроидэктомия — с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Вторая методика — открытая геморроидэктомия — наружные и внутренние узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального кана­ла. Третьей разновидностью является подслизистая ге­морроидэктомия, выполняемая по типу пластической опе­рации.

В последние годы в печати появились сообщения о при­менении циркулярных степлеров для выполнения опера­ции по поводу геморроя. Впервые эта операция предло­жена итальянским профессором Лонго. Ее суть заключа­ется в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации их выпадения.