1.4.2. Осложненные формы панариция

Следует подчеркнуть, что осложненные формы пана­риция, к которым относятся сухожильный (тендовагинит), костный, суставной, костно-суставной панариции и пандактилит (рис. 1.6), с первых часов установления диагно­за подлежат срочной госпитализации и лечению только в условиях отделения гнойной хирургии или специализиро­ванном отделении.

Сухожильный панариций или тендовагинит. Флегмонозное воспаление сухожильного влагалища и сухожилия разгибателей пальца носит название сухожильного панариция. Различаютпервичный ивторичный характер заболевания. Первично сухожильный панариций развивается при прямом повреждении синовиального влагалища и ткани сухожилия альтерирующим агентом (колотые, резанные и укушенные раны и пр.). Наиболее опасны колотые раны в области межфаланговых ладонных складок кожи, где сухожильные влагалища лежат наиболее поверхностно. При переходе воспаления с окружающих тканей заболевание приобретает вторичный характер. Наиболее часто это наблюдается при подкожном и костно-суставном панарициях. Как вторичное распространение инфекционного процесса можно рассматривать развитие тендовагинита после ампутаций и экзартикуляций пальцев или фаланг, выполняемых на фоне гнойного воспаления.

Особенности анатомического строения синовиальных влагалищ II-III-IVиI-Vпальцев обусловливают различия в клинической картине сухожильного панариция. Поэтому це­лесообразно рассматривать данные заболевания отдельно.

Клиника сухожильного панарицияII–III–IVпальцев. Во всех случаях заболевание начинается остро, с сильных му­чительных болей в области пораженного пальца. Боли носят распирающий, ноющий характер и являются постоянны­ми. Палец принимает вынужденное положение умеренно­го сгибания. Любое, даже незначительное, разгибание вызывает резкое усиление болевого синдрома. Пассив­ное разгибание пальца в большинстве случаев более бо­лезненно, чем пассивное сгибание. При пальпации зона максимальной болезненности регистрируется на ладон­ной поверхности в области проксимального отдела сухо­жильного влагалища, что указывает на переход воспали­тельного процесса на все сухожильное влагалище.

В серозно-инфильтративной фазе тендовагита II–IVпальцев отек распространяется по ходу синовиального влагалища сухожилия сгибателя. Палец равномерно увеличен в объеме за счет реактивной инфильтрации мягких тканей, окружающих сухожилие. В пределах ладонной поверхности кисти сухожилия лежат глубже ладонного апоневроза, и отек по ходу синовиального влагалища выражен незначительно. Однако болезненность при пальпации в этой зоне кисти сохраняется. Значительно чаще реактивный отек наблюда­ется в области тыла кисти, что может маскировать тендовагинит под флегмону тыла кисти. В таких случаях недо­статочно собранный анамнез и неправильная оценка ха­рактера реактивного отека тыла кисти может привести к диагностической ошибке и необоснованному оперативно­му вмешательству на тыле кисти.

В 70—80 % случаев у больных с сухожильным панари­цием температура тела повышается в пределах 37,5°-38,0°C. Более высокие подъемы температуры тела (до 39,0°С и выше) наблюдаются на фоне восходящего ство­лового лимфангита и регионарного лимфаденита. На рентгенограммах пальцев, пораженных сухожиль­ным панарицием, выявляются признаки выраженного рав­номерного отека, уплотнения тканей и нарушения их дифференцировки. В более поздних стадиях заболевания и при длительном малоэффективном лечении наблюдается остеопороз костной ткани.

При гнойно-некротической форме тендовагинита на­рушается целостность синовиального влагалища, и гной распространяется вдоль сухожилия по клетчатке. В этот период может наблюдаться ослабление болевого синдрома на фоне нарастающей интоксикации. В данной фазе процесса все клинические признаки воспалительного про­цесса присутствуют, и главной задачей хирурга является точное определение фазы течения заболевания, посколь­ку от этого зависит принятие решения относительно не­обходимости оперативного вмешательства.

Сухожильный панариций I и V пальцев. Клинические признаки тендовагинитаIпальца аналогичны симптомам при сухожильном панарицииII-IVпальцев. Помимо этого обращает на себя внимание отек, гиперемия и болезнен­ность лучевой половины кисти, главным образом ее тыль­ной поверхности. Уже в раннем периоде возникает нена­пряженный отек дистального отдела предплечья, соответ­ственно проксимальному концу лучевой сумки.

Давление в обширной синовиальной полости сухожиль­ного влагалища и лучевой сумке не так велико, как в огра­ниченных пространствах II-IVпальцев. Поэтому боли ме­нее выражены и локализованы проксимальнее. К призна­кам тендовагинитаIпальца относится болезненность движенийIIпальца, сухожилие которого в ладонном кана­ле близко прилежит к сухожилиюIпальца. Движения в остальных пальцах, как правило, сравнительно свободны, но, возможна резкая болезненность разгибанияVпальца.

Примечательно, что болезненность в Iпальце менее вы­ражена, чем при тендовагините других пальцев, зато общие явления воспаления выражены сильнее. Так, температура тела значительно выше, признаки общей интоксикации резче.

При гнойном тендовагините V палец согнут наподобие крючка, пассивное разгибание его резко болезненно, а активное разгибание невозможно. При поражении локте­вой ладонной сумки IV,IIIиIIпальцы также согнуты, причем пальцы, дальше отстоящие отV, согнуты меньше. Раз­гибание этих пальцев также болезненно; нередко болез­ненно и разгибаниеIпальца, причем боль локализуется в канале запястья и предплечье.

В диагностическом отношении важно отметить рез­кую болезненность при пальпации в проекции локтевой ладонной сумки, особенно в месте пересечения дисталь­ной ладонной складки с проекцией сухожилия сгибателя Vпальца на ладони, а на предплечье — над местом слепого конца локтевой сумки.

Имеется отек и гиперемия кожи локтевой половины ла­дони с переходом на тыльную поверхность. При переходе гнойно-воспалительного процесса на локтевую сумку отек и гиперемия распространяются на локтевую и заднюю поверхность нижней трети предплечья.

Особенностью течения тендовагинита IилиVпальцев является возможность распространения гнойно-воспали­тельного процесса в проксимальном направлении с фор­мированиемU-образной флегмоны кисти и вовлечением в воспаление пространства Пирогова-Парона. В данной си­туации клинические симптомы эндогенной интоксикаций выражены уже более ярко. Температура тела достигает 39,0°С и может быть выше. У многих пациентов отмечается сухость слизистых, чувство слабости и разбитости. Промедление с операцией при тендовагинитах край­не опасно. Лишенное кровоснабжения сухожилие быст­ро погибает, что приводит в последующем к инвалидизации кисти.

Суставной панариций развивается после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых суставов пальцев. По механизму возникновения различаютпервичный ивторич­ный суставной панариций.

Клиническая картина суставного панариция характери­зуется* появлением уже в первые часы после повреждения болей в области сустава. Вначале боли носят ноющий ха­рактер и усиливаются только при движении в пораженном суставе. Однако через короткий промежуток времени боли нарастают по своей интенсивности. С течением времени боли приобретают постоянный, вне зависимости от под­вижности сегмента, характер, распространяются на всю кисть и усиливаются ночью? В ранние сроки на тыльной и боковой поверхности сустава появляется гиперемия. Кожа над суставом напряжена, кожные складки на тыльной по­верхности сглажены. Палец приобретает веретенообраз­ную форму и фиксируется в положении легкого сгибания. Активное разгибание и другие виды движения в пальце ста­новятся невозможным. Пассивные движения и пальпация области сустава чрезвычайно болезненны: Характерным симптомом в этот период является резкая болезненность при выполнении осевых нагрузок и растяжении пальца.

При рентгенологическом исследовании возможно уве­личение суставной щели. Однако в ряде случаев из-за вы­раженного отека мягких тканей наблюдается сужение сус­тавной щели.

Увеличение количества экссудата приводит к значитель­ной деформации сустава. В результате экссудат может самопроизвольно прорваться наружу с образованием сви­ща, который при первичном суставном панариции, как правило, возникает на месте первичной раны. Реже гной прорывается на ладонной стороне через крепкую lig.accessoriumvolareв сухожильное влагалище.

После самопроизвольного вскрытия полости сустава наблюдается временное стихание активности воспалитель­ного процесса: уменьшаются или совсем исчезают боли и отек области сустава, в ряде случаев становятся возмож­ными легкие движения в суставе, нормализуется темпе­ратура тела и самочувствие больного. Однако это никогда не приводит к выздоровлению. Наличие гнойного экссу­дата в полости сустава поддерживает прогрессирование заболевания. Продолжается дальнейшая деструкция сус­тавных поверхностей костных фаланг, связочного аппара­та, сухожилий мышц. Появление крепитации и патологи­ческой подвижности в суставе указывает на переход сус­тавного панариция

Костно-суставной панариций. Для данной формы заболевания характерно поражение связочного, хрящевого и костного аппарата пальца. Одним из первых признаков костно-суставного панариция является появление патоло­гической подвижности в пораженном суставе. Подобные проявления «разболтанности» сустава свидетельствуют о значительном поражении костно-хрящевого аппарата и других анатомических структур.⁴Поражение гиалинового хряща приводит к появлению шероховатости (узурация) суставных поверхностей, что проявляется крепитацией при пассивных движениях. Следует подчеркнуть, что в данной фазе заболевания пациент не испытывает выраженной боли при исследовании. Это является одной из причин частого отказа от операции.

Первым рентгенологическим признаком костно-суставной патологии является сужение суставной щели и исчез­новение четкости суставной поверхности. При длитель­ном течении заболевания возможно появление перело­мов в эпифизарной части фаланги, разрушение одной из головок сочленяющихся фаланг с развитием патологичес­кого подвывиха.

При разрушении суставных поверхностей отделяемое из раны или свища приобретает сливкообразный харак­тер с типичным ихорозным запахом, возможно появление в гное костных секвестров. Как правило, время появления костных секвестров в отделяемом из раны совпадает со значительным уменьшением отека и гиперемии мягких периартикулярных тканей. В ряде случаев в этот период возможно значительное снижение болевых ощущений и увеличение объема движений в пораженном сегменте. Следует четко помнить, что самоизлечение или успех консервативного лечения при данном виде патологии невозможны [14, 19, 20].

Костный панариций. В подавляющем большинстве случаев костный панариций развивается при переходе гнойного процесса с мягких тканей пальца на кость. Пато­логический процесс носит вторичный характер. В основ­ном костный панариций развивается при запущенном или неадекватно леченном подкожном или подногтевом пана­рициях; Как правило, поверхностный панариций, длящий­ся свыше 10—15 дней, сопровождается поражением кост­ной ткани. Вслед за кратковременным периодом субъек­тивного улучшения появляется умеренное гноетечение из раны. Гной приобретает сладковатый запах. Грануляци­онная ткань становится тусклой, сероватой. Значительно страдает функция кисти.

При первичном инфицированном поражении костной фа­ланги (открытые переломы, резаные и колотые раны, по­вреждения слесарным инструментом, контакт с зубами и пр.) возможно развитие первичного костного панариция. К ранним клиническим симптомам первичного костного панариция ногтевой фаланги можно отнести спонтанную пульсирующую боль, лишающую пациента покоя. По ин­тенсивности эта боль выражена значительно больше, чем при подкожном панариции. Боль развивается в «глубине» тканей и не имеет четкой локализации. Позднее появля­ется более патогномоничный признак — колбообразное или булавовидное вздутие фаланги и сильная равномер­ная болезненность при пальпации по всей окружности пораженной фаланги (в отличие от подкожного панари­ция, где отмечается ограниченная болезненность над об­ластью гнойника или некроза). Главной причиной этого является воспалительный отек, который в широкопетлистой надкостнице быстро распространяется вокруг всей фаланги. Благодаря строению подкожной клетчатки, про­исходит равномерное вздутие мягких тканей и одинако­вая болезненность по всей окружности фаланги.

На средней и основной фалангах строение подкожной клетчатки иное, чем на ногтевой, и здесь при костном па­нариции кругового отека не наблюдается.

Часто встречается при гнойном поражении костей паль­цев такой признак, как боль при надавливании на верхуш­ку пальца по его оси. Однако этот симптом нередко на­блюдается и при сухожильном панариции.

Кожа ногтевой фаланги ярко-красная (до багрово-крас­ной окраски), блестящая и напряженная. Палец, как пра­вило, находится в разогнутом положении, до средней или основной фаланги вздут. Болевой синдром еще более выражен, чем при подкожном панариции. Температура тела может не повышаться, поверхностные лимфангиты встре­чаются редко: Напротив, регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны. Примечательно, что при костном панариции средней и основной фаланг дан­ные признаки могут отсутствовать.

Если не предпринята радикальная операция, гнойно-некротический процесс прогрессирует со свойственными ему закономерностями. Вначале появляются один или не­сколько свищей с гнойным отделяемым и грибовидными грануляциями. Через некоторое время через свищевые ходы начинают выделяться мелкие секвестры. Следует отметить, что к этому времени боль значительно уменьша­ется или полностью исчезает, что создает иллюзию угаса­ния гнойного процесса. Однако воспаление при этом не прекращается, а лишь переходит в хроническую стадию. Продолжается деструкция костной фаланги и гнойное расплавление мягких тканей. В результате распространения гнойного процесса происходит присоединение вторично­го гнойного тендовагинита и разрушение межфаланговых или пястно-фаланговых суставов.

При подозрении на костный панариций и/или при дли­тельном неэффективном лечении поверхностных гнойных процессов пальцев необходимо сделать рентгеновский снимок. При этом следует учесть, что рентгенологичес­кие изменения костной фаланги определяются лишь на 10 — 14-й день от начала заболевания, чаще всего в виде

Пандактилит — это неспецифическое гнойно-некротичёское поражение пальца, распространяющееся на две фаланги и сустав между ними, с поражением кожи, подкожной клетчатки, сосудисто-нервных пучков, сухожилий и кости.

Пандактилит в подавляющем большинстве случаев имеет вторичный характер и развивается при прогресси­ровании гнойно-некротического процесса при осложнен­ных формах панариция (обширном подкожном, сухожиль­ном, костном и костно-суставном панарициях), на фоне длительного неправильного или нерационального лече­ния панариция, а также при попытках самолечения. Воз­никновению пандактилита могут способствовать патоло­гические фоновые состояния, как-то: снижение иммунорезистентности, выраженный ангиотрофоневроз сегмента (вторичный синдром Рейно), наличие сопутствующих фо­новых заболеваний (сахарный диабет, сосудистая и гор­мональная патология).

Клиническая картина: Припервичном пандактилите ха­рактерно стремительное, лавинообразное нарастание кли­нических проявлений. На первый план выступает выра­женный болевой синдром. Боли носят изнуряющий харак­тер, лишают больного сна и практически не купируются доступными анальгетиками. Больную кисть пациент удер­живает в вынужденном приподнятом положении, так как при опускании кисти боли резко усиливаются. Малейшие, даже пассивные, движения в пораженном пальце вызыва­ют взрыв боли.

Нарастающая интоксикация проявляется в значитель­ном ухудшении общего состояния больного, недомогании, слабости, отсутствии аппетита, головокружении. Температура тела, как правило, повышена до 38-39°С. Примеча­тельно, что в большинстве наблюдений даже на фоне адек­ватного дренирования процесса нормализация температуры тела происходит не ранее чем через 2-3 дня. Токсе­мия проявляется изменениями в клиническом анализе крови. Значительно ускоряется СОЭ, возрастает лейкоци­тоз, происходит нейтрофильный сдвиг формулы влево, вплоть до юных форм.

Местно имеются все признаки прогрессирующего флег­монозного воспаления. Палец резко увеличен в объеме, деформирован, находится в полусогнутом положении, а в случае некроза сухожилия сгибателей — в положении раз­гибания и подвывиха. Пальпаторно определяется значи­тельное напряжение кожи и мягких тканей пораженного сегмента. Кожа пальца блестящая, кожные складки сгла­жены. Имеющийся цианоз приобретает багровый оттенок, указывающий на глубокие нарушения микроциркуляции в пальце. Гиперемия и отек имеют постоянную тенденцию к распространению в проксимальном направлении, главным образом на тыл кисти.

Частым осложнением пандактилита является стволо­вой лимфангит, распространяющийся на всю конечность. В 35 % случаев имеется клиника поражения регионарных лимфатических узлов с явлениями острого лимфаденита. Гнойное разрушение связочного аппарата межфалан­говых суставов проявляется появлением боковой патоло­гической подвижности, а при разрушении суставных по­верхностей сочленяющихся фаланг к этому признаку при­соединяется крепитация.

В некоторых случаях на месте первичной раны возмо­жен самопроизвольный прорыв гноя наружу с формиро­ванием одного или нескольких свищей, через которые от­торгаются некротизированные участки сухожилий и кост­ные секвестры. На этом фоне в первые дни больной может испытывать значительное улучшение общего самочувствия, интенсивность болей значительно снижается. Однако по­добное дренирование всегда недостаточно и не может привести к купированию гнойного процесса. Палец оста­ется утолщенным с индуративным перерождением мягких тканей. Болезненность распространяется по всей окруж­ности пораженного сегмента.

На рентгенограмме часто определяется резкое утолще­ние мягких тканей всего пальца, снижение их рентгеноло­гической дифференцировки, выраженный остеопороз всех фаланг пораженного пальца с распространением на дру­гие кости кисти. Имеет место значительное сужение сус­тавных щелей, вплоть до полного исчезновения. В зависи­мости от продолжительности заболевания наблюдается различная степень деструкции костей. На средней и про­ксимальной фаланге наряду с деструктивными изменения­ми в костной ткани возможны реактивные изменения в над­костнице в виде утолщения или отслойки ее на значитель­ном протяжении. В отдельных случаях при пандактилите можно наблюдать тотальную секвестрацию костей или пол­ное расплавление их эпифизарных отделов. Эти измене­ния выражены в большей степени в том отделе фаланги, где первично развился воспалительный процесс.

Возникновение и клиническая картина вторичного пандактилита в большинстве случаев скрыта проявлениями пер­вичного заболевания (сухожильный, костный, костно-суставной панариций). На переход в новую фазу заболевания могут указывать в первую очередь длительные сроки и не­эффективность проводимого оперативного и консерватив­ного лечения. Если лечение гнойно-воспалительного про­цесса на пальце затягивается до 10 и более дней, то сле­дует подумать о хронизации процесса и поражении соседних анатомических структур, т.е. о развитии пандактилита: При­мечательно, что вторичный пандактилит в подавляющем большинстве случаев протекает по типу влажного некроза (флегмонозное течение) с расплавлением тканей.