4.6.4. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз основывается на выявле­нии этиологических факторов образования трофических язв.

Язвы на почве ПТФБ обычно развиваются на фоне хронического стабильного отека конечности, при наличии обширных зон пигментации и индурации. Они бывают кратерообразной формы, больших размеров, нередко циркулярно охватывают голень, сопровождаются обширным поражением мягких тканей, достигая фасции и надкост­ницы, выраженной и не поддающейся коррекции лимфореей. Края язвы обычно плотные, омозолелые, воспале­ны, приподняты над дном язвы на 3—6 мм. Вокруг отмеча­ются явления паратравматической и контактной экземы. Дно язв бывает покрыто вялыми серыми грануляциями с обильными фибринозными наложениями и некротизированными тканями, корками. Характер отделяемого бывает различным в зависимости от длительности существова­ния язв и предпринимаемого лечения до поступления в клинику. При длительно существующих и годами не зажи­вающих язвах на рентгенограммах выявляют периостит большеберцовой кости. У лиц с ПТФБ трофические язвы возникают раньше, чем при реканализации вен, быстрее и интенсивнее развиваются их более тяжелые формы. Язвы при полной реканализации просвета магистральных вен развиваются позже и протекают в более легкой форме [35].

Трофические язвы на почве врожденных и приобретенных артериовенозных свищей и аневризм. При врожденной болезни Паркса — Вебера — Рубашова язвы появляются на фоне опережающего роста конечности, ги­гантизма, пигментных пятен на коже, гипергидроза, ги­пертрихоза конечности. Отмечается шум в проекции со­судов бедра (недостаточность крупных артериовенозных анастомозов), пульсация вен. По внешнему виду язвы по­хожи на «зрелую малину», имеют повышенную кровоточи­вость. В случае приобретенных артерио-венозных свищей характерно наличие открытой травмы конечности в анам­незе, резкое расширение ВРВ. Ангиографическое иссле­дование подтверждает диагноз.

Трофические язвы, развившиеся вследствие врож­денных дисплазий глубоких вен нижних конечностей (синдром Клиппеля — Треноне). Отличаются ранним (воз­раст 10—14 лет) появлением ВРВ, атипичным расположе­нием по наружной поверхности бедра и голени. Для них характерно наличие капиллярных и ветвистых гемангиом, частичный гигантизм конечности по сравнению со здоро­вой. При флебографии выявляется атипичное расположе­ние поверхностных и глубоких вен, изменение просвета венозных магистралей (резкое сужение глубоких вен), круп­ное сегментарное расширение варикозных узлов (анев­ризмы) в глубоких венах голени и бедра, иногда полное отсутствие глубоких вен и недоразвитие клапанного аппа­рата. Ангиографическое исследование подтверждает ди­агноз.

Гипертензионно-ишемические язвы (синдром Марторелла) развиваются вследствие нарушения артериаль­ного кровообращения и хронической ишемии. Эти язвы впервые описаны испанским дерматологомR.Martorellв 1945 г., представляют собой редкий вид сегментарного ишемического некроза кожи голени с одновременным со­хранением целостности и функции дистального отдела нижней конечности и стопы, являются осложнением ги­пертонической болезни, при которой развеваются спазм и окклюзия мелких артерий и артериол кожи. Язвы разви­ваются с образованием резко болезненного красноватого или пурпурного пятна. В дальнейшем возникают геморра­гические пузыри, после вскрытия которых образуются де­фекты кожи, лишенные росткового слоя. Присоединение инфекции ведет к образованию язв с резко очерченными краями диаметром от 2 до 14 см, окруженных синевато-красным венчиком. Язва, как правило, одиночная. Отли­чительные признаки: наличие длительно существующих резко болезненных изъязвлений, располагающихся сим­метрично в области средней и нижней трети голени, пре­имущественно на передней или задненаружной поверх­ности голени. Гипертензионно-ишемические язвы чаще на­блюдаются у лиц женского пола в возрасте 40—60 лет. Характерно наличие в анамнезе тяжелой формы гиперто­нической болезни; отсутствие признаков ХВН (расшире­ния поверхностных вен, индурации, пигментации, экземы, отека) или лимфостаза; сохранение пульсации артерий сто­пы и подколенной ямки; наличие эндотелиальной проли­ферации и субэндотелиального гиалиноза, ведущих к су­жению просвета мелких артерий при морфологическом исследовании краев язвы.

Ишемические язвы на почве тромбооблитерирующих заболеваний артерий встречаются в 8 % случаев, как пра­вило, у мужчин пожилого возраста [35]. Чаще возникают в области концевой фаланги большого пальца, пятки или тыльной и подошвенной поверхности стопы. Имеется на­личие признаков хронической ишемии дистальных отде­лов конечности: болевой синдром, который, в отличие от ХВН, провоцируется физической нагрузкой — ходьбой, при­дание пораженной конечности возвышенного положения усиливает боль; перемежающаяся хромота, отсутствие пульса в проекции магистральных артерий в сочетании с данными инструментального исследования периферичес­кого кровотока без труда позволяют установить правиль­ный диагноз. При подозрении на хроническую артериальную недостаточность необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию и измерить плече-лодыжечный индекс (показатель ниже 0,8 свидетельствует о значительном уменьшении артериального притока).

Диабетические язвы.

Встречаются в 3 % случаев всех трофических язв. Диабетическая ангиопатия протекает с преимущественным поражением артериол, венул и ка­пилляров. Наступает тромбоз артериол, что резко усили­вает ишемию тканей и приводит к образованию диабе­тической язвы. Отличительные признаки диабетических язв: пульс на периферических артериях стоп сохранен, отсутствует перемежающаяся хромота; гнойно-некроти­ческие процессы чаще появляются на тыле и по лате­ральному краю стопы, на кончиках пальцев и не сопро­вождаются выраженными болями; наличие сахарного диабета (чаще IIтипа), характерных лабораторных дан­ных (колебания уровня глюкозы в крови, наличие глюко­зы и кетоновых тел в моче и др.), отсутствие признаков ХВН позволяют с высокой долей вероятности поставить правильный диагноз. Однако возможен и латентно про­текающий сахарный диабет.

Нейротрофические язвы возникают у больных с некоррегируемыми поражениями спинного мозга и пери­ферических нервов нижних конечностей. Отличительные признаки: кратерообразная форма; дном бывают мышцы, сухожилия и даже кости; отделяемое язвы скудное, серозно-гнойное с неприятным запахом; грануляции вялые или вовсе отсутствуют; эпителизация протекает по дист­рофическому типу, без замещения дефекта ткани в зоне нарушенной иннервации; стенки язвы представляют со­бой серые нежизнеспособные ткани без признаков зажив­ления. Наиболее часто они локализуются на участках ко­нечности, испытывающих постоянное давление (подошвен­ная и боковая поверхности стоп, область пяточного бугра) Наличие параличей мышц стопы и голени, потеря чувстви­тельности в дистальных отделах конечности, неврологи­ческое обследование подтверждают этот диагноз.

Сифилитические (гуммозные) язвы обычно округ­лой формы, с плотными инфильтрированными краями. Типичная локализация — передняя поверхность верхней тре­ти голени. Отсутствие ВРВ, признаков ишемии конечно­сти, явлений пиодермии, паратравматической экземы и лимфостаза позволяют заподозрить сифилитический генез язвы, поэтому необходимо помнить о симптомах тре­тичного сифилиса. В сомнительных случаях проводятся се­рологические реакции.

Инфекционные (пиогенные) язвы. Возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных мик­ротравм, фолликулитов, фурункулеза, пиодермии, гной­ной экземы и др. Такие язвы обычно неглубокие, оваль­ной формы, с длительной перифокальной воспалитель­ной реакцией кожи. Дно их ровное, без грануляций, покрыто струпом; края раневого дефекта мягкие, тестоватой консистенции, с густым гнойным отделяемым. Они могут располагаться по всей поверхности голени или груп­пами; определяется увеличение регионарных лимфатичес­ких узлов, лимфангит, рожистое воспаление и лимфедема, болезненный отек, местное повышение температуры, системная лихорадка, болезненность и ограничение дви­жений в суставах нижних конечностей. Признаки пораже­ния сосудистой системы конечности отсутствуют. Тече­ние пиогенных язв длительное, упорное.

Редкими являются трофические язвы нафоне системных заболеваний — болезней крови, обмена веществ, васкулитов, коллагенозов, туберкулеза, а также развив­шиеся вследствие травм и их последствий (ожоги, скаль­пированные раны, пролежни и др.).

Гангренозные (фагеденичные) язвы отличаются зловонным отделяемым, высокой температурой, ин­токсикацией, прогрессирующим некрозом тканей на фоне возможного иммунодефицита.

Остеомиелитические язвы. В анамнезе у больных отмечается травма или картина гематогенного остеомиели­та. При осмотре пациентов определяется атрофия икро­ножных мышц. Характерна контрактура в коленном или голеностопном суставах. Секвестры костей голени выяв­ляются при рентгенологическом исследовании.

Лучевые язы имеют безжизненные грануляции с ок­ружающим дерматитом.

Туберкулезные язвы (болезнь Базена) характеризу­ются симметричностью расположения в средней трети го­лени на фоне безболезненных узлов — инфильтратов плос­ких язв с неровными контурами и цианозом кожи.

Гемодермические язвы при лейкозах располагаются (выше) на выпуклой поверхности лейкозных пролифератов с розовым дерматитом.

Коллагенозные язвы (ревматоидный полиартрит, крас­ная волчанка, склеродермия) характеризуются образова­нием «атоничных» язв.

Для установления генеза таких язв большое значение имеет распознавание основного заболевания. Специаль­ное обследование пациентов следует проводить при дли­тельном нетипичном хроническом течении язв без тен­денции к регенерации.

Малигнизация трофических язв отмечается в 1,6—3,5 случаев [35]. Провоцирующие факторы — неадек­ватное лечение, многократное рецидивирование, посто­янная травматизация язвы, а также ультрафиолетовое и лазерное облучение язвенной поверхности, применение повязок с мазями, содержащими раздражающие веще­ства (мазь Вишневского, серно-салициловая мазь, раз­личные растительные смолы и др.). Своевременная ди­агностика этого осложнения возможна только с помо­щью цитологического исследования отделяемого, мазков-отпечатков, а также биопсии различных участ­ков краев и дна язвы, чаще встречается плоскоклеточ­ный высоко дифференцированный рак. Отличительные признаки: усиление болей, увеличение размеров язвы, появление приподнятости ее краев в виде вала с разра­станием плотной серо-грязного цвета грануляционной ткани по типу «цветной капусты» с широким основани­ем, увеличение раневого отделяемого с гнилостным за­пахом, нередко увеличение паховых лимфоузлов. Малигнизируются трофические язвы, располагающиеся на передней поверхности голени, на тыле стопы и пяточ­ной области.